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RadBrasEmbolização Uterina para Tratamento de Mioma Sintomático. Experiência Inicial e Revisão de Literatura.

Autores: Nestor Hugo Kisilevzky*, Maurício de Sena Martins**


Resumo

Objetivo: Apresentar os resultados da experiência clínica inicial após 100 casos de mulheres portadoras de miomatose sintomática que foram submetidas a embolização das artérias uterinas (EAU) como forma de tratamento principal. Apresenta-se também, uma extensa revisão bibliográfica sobre o tema para determinar as indicações e contra-indicações bem como as eventuais complicações do método.
Material e Método: 100 pacientes com queixa de miomatose sintomática foram submetidas a embolização das artérias uterinas como única forma de tratamento. O principal sintoma que indicou a intervenção foi o aumento do fluxo menstrual em 79 pacientes e dor associada à miomatose em 21. O diagnóstico de miomatose foi realizado através de ultra-sonografia (USG) em 75 pacientes ou com a associação de USG e ressonância magnética (RM) em 25. O volume uterino médio avaliado por estes métodos de imagem resultou de 487cm3. Os procedimentos foram realizados em duas Instituições: uma pública onde foram atendidas 56 pacientes dependentes do SUS e outra particular onde foram atendidas 46 pacientes com plano de assistência médica. 76 pacientes foram avaliadas clinicamente após 12 semanas da embolização uterina.
Resultados: O procedimento foi completado com sucesso em 97% dos casos, utilizando-se técnica convencional. O acompanhamento e a avaliação clínica após 12 semanas evidenciou que houve melhora sintomatológica em mais de 90% das pacientes. Verificou-se ainda, uma redução de volume uterino de 52%. Não foram observadas complicações técnicas ou clínicas relevantes.
Conclusão: a técnica de embolização uterina para tratamento da miomatose sintomática é um método simples, eficiente e seguro.

Unitermos

Miomas - Embolização Uterina – Tumor Ginecológico – Menorragia.


Introdução

Os miomas de útero, também denominados de leiomiomas ou fibromas, são os tumores ginecológicos mais comuns e incidem em até 30% das mulheres com idade reprodutiva.1
A miomatose acomete com maior freqüência mulheres de raça negra, nulígestas, obesas, aquelas com historia familiar de miomatose e as portadoras de síndrome hiperestrogênica.2
Embora os miomas sejam muito freqüentes, tem sido estimado que somente entre 20 e 50% das pacientes apresenta algum tipo de sintoma como menorragia, dismenorreia, sensação de pressão pélvica, freqüência urinária, dor, infertilidade ou aumento do volume abdominal e massa pélvica palpável.3
A forma de apresentação clínica é variável e depende principalmente do tamanho, localização e número de nódulos miomatosos.
O sintoma mais comum é o sangramento uterino anormal (menorragia), que geralmente se apresenta como menstruação com duração e fluxo sanguíneo aumentados, que podem inclusive levar a anemia.4
Até recentemente, as únicas modalidades terapêuticas para a miomatose sintomática eram o tratamento cirúrgico ou o tratamento hormonal.
A ablação endometrial, uma alternativa minimamente invasiva, também tem sido ponderada, porém, por apresentar uma recidiva sintomatológica alta (24% após 6 meses do procedimento) e estar associada freqüentemente com gravidez ectópica, formação de hematomas e dor pélvica cíclica, esta alternativa não tem ganho muita popularidade.5
Histerectomia ou miomectomia tem sido as opções cirúrgicas. A miomatose é responsável por 1/3 das histerectomias realizadas nos EUA.6 Embora tenha a vantagem de ser um procedimento definitivamente curativo, a histerectomia é um procedimento cirúrgico formal o que demanda alguns dias de hospitalização e um período de convalescença pós-operatória. Pode ainda estar associada a uma perda sangüínea considerável, lesão do ureter e outras complicações.7
A miomectomia, que foi desenvolvida para preservar a fertilidade feminina, é um procedimento cirúrgico mais refinado que comumente está associado com o aumento da perda sangüínea, tempo operatório, dor, morbidade pós-operatória e tempo de hospitalização quando comparado com a histerectomia.8
Também está associada à formação de bridas que podem levar a infertilidade (foi relatado índice de gravidez de somente 40% após miomectomia)3
A abordagem farmacológica, seja com compostos progestacionais ou com agonistas gonadotróficos, tem mostrado ser uma opção efetiva para melhorar os sintomas e reduzir o tamanho uterino. Todavia a interrupção da terapia provoca rapidamente a recorrência dos sintomas.9
Assim, devido às limitações que apresentam estas opções terapêuticas, a miomatose uterina continua a ser uma causa de menorragia e dor pélvica crônica em um número significativo de mulheres.
A partir de 1991 um grupo Francês liderado pelo Dr. Jacques Ravina começou a utilizar clinicamente a embolização uterina como alternativa primária para tratamento dos miomas de útero. Os resultados iniciais desta experiência foram publicados em 1995 e sugeriam que se tratava de um método altamente eficiente para o controle sintomatológico da miomatose uterina.10
A partir de então, numerosas experiências clínicas foram surgindo ao redor do mundo determinando a validade e promissão deste procedimento percutâneo.11-18
Apresentamos aqui a nossa experiência clínica inicial com a técnica de embolização uterina demonstrando tratar-se de um método seguro e eficaz para tratamento da miomatose sintomática.


Casuística e Método

No período compreendido entre Outubro de 1999 e Abril de 2002 realizamos embolização uterina (EAU) em 100 pacientes portadoras de miomatose sintomática. (Tabela 1)
A idade das pacientes variou de 24 a 56 anos (média 37) sendo 55 de raça negra, 39 brancas e 6 orientais. Como antecedentes obstétricos e ginecológicos verificou-se que 84 eram multíparas e 16 nuligestas, sendo que 5 haviam realizado laqueadura de trompas, 9 haviam realizado miomectomia cirúrgica e 14 tinham realizado tratamento hormonal previamente. Duas pacientes encontravam-se em tratamento de reposição hormonal pós-menopausa.
Os procedimentos foram realizados em duas instituições, uma pública onde foram atendidas 54 pacientes dependentes do SUS, e uma particular onde foram atendidas 46 pacientes de forma particular ou através de planos de saúde.
O principal sintoma que indicou a intervenção foi o aumento do fluxo menstrual em 79 pacientes e dor associada à miomatose em 21.
O tempo transcorrido desde o aparecimento dos sintomas até a consulta médica variou de 3 a 20 meses (média de oito meses)
O diagnóstico de miomatose foi realizado através de USG em 75 pacientes ou com a associação entre USG e RM em 25. O volume uterino avaliado por estes métodos de imagem é considerado como a somatória de miométrio normal e dos nódulos miomatosos e variou de 181cm3 a 1840cc (média de 487 cm3). Foi realizada biópsia de endométrio previamente ao tratamento em 56 casos.
Todas as pacientes foram hospitalizadas por ocasião do procedimento que foi sempre realizado em sala angiográfica equipada com aparelho por subtração digital. (Figura 1).
Invariavelmente o procedimento foi realizado sob anestesia local e sedação consciente com um hipnótico (Midazolan) e um analgésico (Citrato de Fentanila). Sondagem vesical, protetor da mucosa gástrica (ranitidina), antibiótico profilático (cefalotina) e antiinflamatório não esteroide (cetoprofeno) foram utilizados como rotina durante o procedimento.
O estudo angiográfico e a embolização uterina foram feitos através de punção e cateterismo da artéria femoral. Em 94 oportunidades utilizou-se um cateter angiográfico de calibre 5F (tipo Dav, Cobra ou Berenstein) para realizar embolização e em 6 casos houve necessidade de utilizar um microcateter de calibre 2,8 F (Tracker 18 – Target) para embolizar uma ou ambas artérias uterinas. Foi utilizado como agente embólico partículas de álcool polivinílico (PVA) de 350-500 mícras em 42 casos em quantidade média de 310mg por paciente (variação de 100 a 600mg), PVA de 500-700 mícras em 54 casos em quantidade média de 340mg (variação de 100 a 800mg) e Microesferas calibradas de 700 – 900 mícras em 4 casos em quantidade média de 250mg por paciente (200 a 300mg).
Depois de finalizado o procedimento o cateter angiográfico foi retirado, procedendo-se à compressão manual do sitio de punção da artéria femoral ate a parada do sangramento.
Após a alta hospitalar todas as pacientes foram orientadas para comparecerem a uma consulta de acompanhamento pós-operatório uma semana após a embolização. Foram também orientadas para realizar estudo de imagem (USG ou RNM) e retornar à consulta para avaliação clínica após 12 semanas.
Setenta e seis pacientes foram acompanhadas por um período de 12 semanas após a embolização e constituem a população para analise dos resultados clínicos do tratamento.


Resultados

Os resultados são apresentados sob dois aspectos: técnico e clínico. No aspecto técnico foram considerados: acesso vascular, possibilidade de cateterismo seletivo das artérias uterinas, anatomia vascular, melhores incidências Rx, possibilidade de completar a embolização, duração do procedimento e intercorrências técnicas. No aspecto clínico foram considerados: tempo de internação, síndrome pós-embolização, alteração nos sintomas, redução de tamanho uterino, complicações clínicas pós-operatórias bem como a necessidade de intervenções complementares.


Resultados técnicos

Acesso vascular: Em 97 casos o procedimento foi realizado através da punção e cateterismo da artéria femoral direita. Em três pacientes houve necessidade de realizar a punção bilateral (ambas artérias femorais).

Cateterismo seletivo: Em 97 pacientes ambas artérias uterinas foram cateterizadas seletivamente para realizar a embolização. Em três pacientes somente foi possível o cateterismo seletivo de uma artéria uterina (duas à direita e uma à esquerda).

Anatomia Vascular: Em todas as pacientes foi observada a presença de duas únicas artérias uterinas (direita e esquerda) originando-se a partir de ramificações das artérias hipogástricas. Na observação das 200 artérias uterinas notou-se que a variação anatômica mais freqüente foi a origem da artéria uterina como sendo o primeiro ramo da divisão anterior (visceral) da artéria hipogástrica (68%). Observou-se também, a artéria uterina originando-se na divisão da artéria hipogástrica (trifurcação) em 9%, na artéria hipogástrica (acima da divisão) em 4% e ainda originando-se num tronco comum com a artéria vesical em 3%. No restante dos casos foi variável ou não se conseguiu definir com precisão o local exato de origem. Em 80% dos casos a anatomia vascular foi diferente comparando ambos os lados (direito e esquerdo). Verificou-se a presença de uma artéria uterina hipoplásica de forma unilateral em quatro oportunidades (três à esquerda e uma à direita).
Observou-se, ainda, uma artéria ovariana vicariante em 6 oportunidades, e ambas as artérias ovarianas vicariantes, em dois casos.

Incidências radiológicas: A origem da artéria uterina esquerda foi melhor visualizada na incidência radiológica obliqua anterior direita (OAD) em 52% dos casos, na antero-posterior (AP) em 33% e na obliqua anterior esquerda (OAE) em 15%. Já a origem da artéria uterina direita foi melhor visualizada na OAE em 41%, no AP em 35% e na OAD em 24% dos casos.

Possibilidade de Embolização: Em 97 pacientes realizou-se embolização uterina bilateral e somente em três casos foi feito embolização unilateral.

Tempo de procedimento: O tempo total necessário para completar o procedimento, contabilizando o momento da punção femoral até a retirada do cateter, variou de 14 a 162 minutos com média de 38 minutos. Já o tempo de exposição fluoroscópica, incluindo a fluoroscopia e documentação angiográfica, variou de 7 a 47 minutos com média de 18 minutos.

Complicações Técnicas: O cateterismo seletivo da artéria uterina provocou espasmo vascular em 7 oportunidades. Em todas, conseguiu-se realizar a embolização seletiva. Verificou-se uma dissecção do ramo anterior da artéria hipogástrica que inviabilizou deste lado o cateterismo seletivo da artéria uterina.


Resultados Clínicos

Tempo de internação pós-embolização: Todas as pacientes pernoitaram pelo menos uma vez no hospital. O tempo de hospitalização após a embolização variou de 16 a 98 horas (média de 34 horas). O tempo de hospitalização das 46 pacientes internadas na instituição particular variou de 16 a 28 horas (média de 22 horas). Já nas 54 pacientes hospitalizadas em Instituição pública variou de 30 a 96 horas (média de 50 horas).

Síndrome pós-embolização: Todas as pacientes desta casuística manifestaram algum tipo de sintoma após a EAU. Dor de tipo cólica foi o sintoma mais freqüente e esteve presente em 95 pacientes. Náusea e /ou vômitos foi referido por 42 pacientes e indisposição geral em 34.
A intensidade da dor foi considerada como leve, moderada ou severa dependendo do tipo de medicação necessária para controlá-la. Assim, foi considerada leve quando controlada com analgésicos comuns do tipo Dipirona ou Tramadol associados a um antiinflamatório não esteroide (Cetoprofeno), foi considerada moderada quando controlada com opiáceos (Meperidina - Morfina) prescritos de forma horária e foi considerada severa quando controlada com opiáceos administrados através de bomba de infusão continua (PCA).
Assim, das 95 pacientes que manifestaram dor pós-EAU, 52 (54,7%) manifestaram dor leve, 35 (36,8%) apresentaram dor moderada e 8 (8,5%) manifestaram dor severa.
Na comparação entre as pacientes particulares e do SUS observamos que entre as 44 pacientes particulares 6 (13,6%) manifestaram dor leve, 30 (68,2%) moderada e 8 (18,2%) severa, enquanto que no grupo de 56 pacientes do SUS, 5 (8,9%) não manifestaram qualquer tipo de dor, 46 (82,2%) manifestaram dor leve e 5 (8,9%) moderada. Em nenhum caso deste grupo foi observado dor de intensidade severa que requeresse uma PCA

Alteração dos sintomas: Todas as pacientes foram citadas para consulta de avaliação clínica 12 semanas após a EAU. Das 76 pacientes que compareceram a esta consulta, 62 (81,5%) haviam tido queixa de alteração do fluxo menstrual e 14 (18,5%) haviam tido queixa de dor relacionada à miomatose como sintoma principal.
Todas as pacientes responderam a um questionário onde se perguntava sobre a alteração da regularidade, volume e duração da menstruação. Também foi perguntado sobre a alteração na sensação de dor. (Tabela 2)
Entre as 62 pacientes com queixa de alteração menstrual obteve-se a seguintes respostas:
Com relação a regularidade menstrual, 54 (87,1%) responderam que se tornou mais regular, 6 (9,7%) responderam que permaneceu inalterada e 2 (3,2%) responderam que se tornou mais irregular.
Com relação à alteração no volume menstrual, 57 (91,9%) responderam que reduziu, 5 (8,1%) responderam que permaneceu inalterado e nenhuma respondeu que aumentou.
Com relação à duração da menstruação (em dias), 58 (93,5%) responderam que reduziu, 4 (7,5%) responderam que permaneceu inalterada e nenhuma respondeu que aumentou.
Entre as 14 pacientes cuja queixa principal foi dor relacionada à miomatose, 9 (64,2%) manifestaram que a dor desapareceu, 5 (35,8%) que a dor melhorou mas não desapareceu e nenhuma paciente manifestou que a dor permaneceu ou se incrementou após a EAU.

Redução do tamanho uterino: Na observação e comparação dos estudos de imagem (USG ou RNM) realizados 12 semanas após a EAU, verificou-se que das 76 pacientes consultadas, 71 apresentavam uma redução de volume maior que 10% e cinco apresentavam um aumento de volume menor que 10%. A média de volume uterino foi de 199 cm3 (variação de 122 cm3 a 650 cm3) que quando comparado com a média o volume apresentado pelas mesmas pacientes previamente à EAU (412 cm3, variação de 187 cm3 a 1840 cm3) evidenciou uma redução volumétrica média de 52%.

Complicações Clínicas: Dezessete pacientes apresentaram febre na primeira semana pós-EAU que cessou com medicação convencional (Dipirona). Verificou-se dois hematomas inguinais que evoluíram com resolução espontanea.
A queixa mais freqüente após a EAU foi corrimento vaginal que esteve presente em 47 pacientes. Este corrimento foi referido como sendo similar a uma menstruação incipiente com duração variável entre 5 e 22 dias.
Doze pacientes referiram eliminação de fragmentos de mioma por via vaginal sendo que 6 apresentaram dor em cólica associada, o que motivou a prescrição de analgésicos e antibióticos. Em duas oportunidades foi necessária a re-internação das pacientes para realizar curetagem.
Duas outras pacientes mereceram internação para tratamento farmacológico da dor.
Duas pacientes apresentaram dor abdominal pós-EAU com sinais de peritonismo. Nestas pacientes foi realizado laparotomia exploradora com 25 e 45 dias pós-EAU respectivamente, tendo sido encontrado mioma subseroso pediculado isquêmico em processo de degeneração que motivou uma miomectomia.
Três pacientes apresentaram amenorréia após a EAU, sendo que em duas destas foi transitória já que voltaram a menstruar dois e três meses respectivamente após a EAU. O único caso de amenorréia permanente ocorreu numa paciente de 52 anos.


Discussão

A emboloterapia ou simplesmente embolização é uma técnica de radiologia intervencionista que se aplica clinicamente desde a década de 60. Basicamente consiste na obliteração intencional de um vaso em uma determinada região anatômica. Para isto um cateter é introduzido dentro do sistema vascular e, mediante orientação fluoroscópica, é conduzido até o local onde se deseja ocluir o fluxo vascular, com a injeção de diferentes tipos de material apropriado como partículas, fluídos, substâncias adesivas, balões, espirais metálicas, etc.19
Desta forma, a técnica de embolização tem sido empregada ao longo dos anos para corrigir numerosas situações clínicas como sangramentos, aneurismas, malformações vasculares, tumores, etc.20
Na área ginecológica, a técnica de embolização tem sido largamente empregada como tratamento principal em vários tipos de situações hemorrágicas como as observados no pós-parto, alterações placentárias, malformações vasculares da pelve, pós-operatório de intervenções ginecológicas, tumores malignos, etc.20-24
A idéia de utilizar a técnica de embolização para tratamento da miomatose sintomática surgiu de duas hipóteses: 1) se a embolização pode tratar um sangramento pós-operatório, poderia prevenir também um sangramento intra-operatório? e 2) se os sintomas decorrentes da miomatose melhoram após degeneração e involução espontânea dos miomas, melhorariam também após se provocar intencionalmente a isquemia dos miomas?
Estas duas hipóteses foram respondidas por um ginecologista Francês, o Dr. Jacques Ravina, que preocupado com o sangramento intra-operatório que acontecia nas suas pacientes durante as miomectomias, encaminhou um grupo delas para fazer embolização uterina pré-operatória.11 A surpresa foi geral quando estas pacientes prescindiram da cirurgia previamente agendada em virtude de imensa melhoria clínica que experimentaram apenas com a embolização. Assim, a revelação de Ravina foi que se pode embolizar ambas artérias uterinas sem causar dano aparente anatômico ou funcional ao parênquima uterino.10
Desde então a embolização vem sendo aplicada clinicamente em numerosas instituições ao redor do mundo como uma alternativa para o tratamento da miomatose sintomática.
Os resultados iniciais já publicados na literatura médica tem sido muito positivos e geraram um considerável interesse pela EAU como alternativa ao tratamento cirúrgico. Desde 1998, pelo menos 10 series com mais de 50 casos mostraram que a EAU é muito eficiente para melhorar os sintomas na grande maioria das pacientes. 12,14,16,18,25-30 Em 81% a 94% das pacientes houve melhora da menorragia e entre 64% e 96% das pacientes comprovou-se melhora dos sintomas compressivos como dor, sensação de peso, ou freqüência urinaria. Nossos resultados iniciais, apresentados neste trabalho, estão de acordo com a experiência internacional.
Todavia, para facilitar a analise e compreensão deste procedimento inovador é importante analisar alguns aspectos específicos relacionados com o procedimento.
Deve-se compreender inicialmente que um programa de embolização uterina sustenta-se em três pilares: seleção de pacientes, técnica de embolização em si e manejo e acompanhamento pós-operatório.


Seleção de pacientes

Resulta importante lembrar que provavelmente menos de 50% das mulheres portadoras de mioma uterino apresentam sintomas e requerem formalmente de tratamento. O aumento do fluxo menstrual tem sido referido como o sintoma mais comum na maioria das casuísticas e também na nossa experiência.
Devemos salientar, todavia, a importância do componente subjetivo relacionado à sintomatologia. Temos observado que algumas pacientes que relatam a utilização de fraldas durante a menstruação e que seguramente sangram mais que 100ml a cada ciclo consideram a sua menstruação absolutamente normal assim como outras que somente utilizam um único absorvente ao dia manifestam-se angustiadas devido a uma menstruação exagerada. Por isto temos enfocado com maior atenção alguns indicadores clínicos como a presença de anemia, o aumento no consumo de absorventes a cada menstruação, a troca de absorvente a cada 2 horas, o aumento progressivo na duração da menstruação ou o encurtamento do ciclo, os sangramentos intercurso e principalmente o relato de situações sociais embaraçosas ou constrangedoras.
Um dado interessante é o tempo transcorrido entre o começo dos sintomas e a procura por tratamento que em nosso estudo resultou numa média de oito meses. Isto se correlaciona com o tamanho de útero avaliado pelos estudos de imagem; enquanto que nas casuísticas americanas16 os úteros miomatosos medem quase que invariavelmente mais de 600cc a nossa média tem sido ao redor de 400cc, o que pode significar que a mulher brasileira procura pelo tratamento de forma mais precoce.
Nas pacientes hipermenorreicas e principalmente naquelas que se apresentam com sangramentos intercurso torna-se necessário diferenciar a miomatose de outras patologias hemorrágicas orgânicas (principalmente no nível do endométrio), disfuncionais, provocadas intencionalmente ou sistêmicas.
Ultra-sonografia e ressonância magnética tem sido os estudos de imagem suficientes para caracterizar a miomatose e descartar patologias similares ou associadas.31,32
A ultra-sonografia trans-vaginal ou trans-abdominal é um método simples, econômico, amplamente distribuído e muito eficiente para caracterizar o aspecto e tamanho uterino, quantidade, tamanho e localização dos nódulos, espessura endometrial. Permite ainda, avaliar o fluxo das artérias uterinas e realizar cálculos hemodinâmicos com o recurso do Doppler. Tem como desvantagens o fato de ser um método muito dependente do operador e fornecer pouco detalhe anatômico.
Já a ressonância magnética tem a vantagem de fornecer imagens mais anatômicas e facilitar o cálculo das dimensões bem como a localização dos miomas e as suas características. A RNM é muito precisa para detectar miomas pediculados e também é um método mais eficaz para descartar outras patologias como a adenomiose. Entretanto, a RNM não permite avaliar o fluxo alem de encarecer a propedêutica da miomatose pelo seu alto custo quando comparado com o USG.
Todas as pacientes da nossa casuística foram avaliadas com USG e somente em alguns casos duvidosos ou naquelas cujo seguro de saúde dava cobertura foi solicitado a RNM.
Embora tenhamos realizado biópsia endometrial em mais da metade das nossas pacientes, este continua a ser um ponto controvertido. Inicialmente o fazíamos de forma protocolar, mais recentemente temos indicado biópsia endometrial somente naqueles casos suspeitos devido a crescimento nodular muito rápido, espessamento endometrial ou sangramentos intermenstruais. Estas pacientes devem fazer uma biópsia endometrial para demonstrar ausência de hiperplasia endometrial ou neoplasia durante os 12 meses prévios à embolização. È importante mencionar que o câncer de endométrio é raro na mulher jovem, somente sangra durante o período menstrual e, portanto, a biópsia de rotina pode ser de valor questionável.33
Embora de forma geral a indicação de embolização independe do tamanho, número e localização de nódulos miomatosos, há algumas situações especiais que merecem ser comentadas. Os miomas pediculados, subserosos ou submucosos, constituem um risco para embolização devido à possibilidade de infarto e desprendimento do parênquima uterino. Com isto podem ocorrer algumas complicações infecciosas intra-abdominais ou intra-uterinas. As duas únicas complicações em nossa experiência que requereram procedimento cirúrgico maior (laparotomia) deveram-se justamente à isquemia de miomas subserosos pediculados. Por isto, recomenda-se que miomas pediculados sejam retirados por laparoscopia ou histeroscopia que podem ser realizados antes ou depois da embolização se esta for ainda necessária para abordar outros miomas uterinos.34
Dependendo das suas características, as pacientes com indicação para EAU podem ser agrupadas em quatro categorias: 1) pacientes pré menopáusicas, 2) pacientes com recidiva sintomatológica pós-miomectomia, 3) pacientes com desejo de manter a fertilidade, 4) pacientes pós-menopáusicas em tratamento de reposição hormonal.
As pacientes com miomatose sintomática no período pré-climatério são as que se apresentam com maior freqüência e constituem a população onde habitualmente se indica uma histerectomia, similarmente ao que acontece com as pacientes que sangram após a menopausa devido à reposição hormonal. Já as pacientes que desejam manter a fertilidade, sejam previamente miomectomizadas ou não, tem representado um grande desafio terapêutico na tentativa de oferecer um tratamento eficaz para controlar a sintomatologia decorrente dos miomas sem, entretanto, comprometer a sua fertilidade.
É muito importante diferenciar a paciente cuja queixa primordial é infertilidade daquela que se queixa de sintomas hemorrágicos ou compressivos e que manifesta não desejar ser submetida a um tratamento que elimine a suas possibilidades futuras de engravidar, no caso, a uma histerectomia.
Embora existam relatos de casos esporádicos de gravidez e paridade após a embolização uterina, deve se considerar que a maioria das embolizações foi realizada em pacientes no período da pré-menopausa, sem desejo e/ou sem condições de engravidar. Num estudo europeu recentemente apresentado verifica-se que de um grupo de pacientes submetidas a EAU que desejavam engravidar, 38% o conseguiram, mas somente 25% o levaram a termo.35
Num outro estudo americano verificou-se que a chance de gravidez após a embolização uterina é similar à observada após a miomectomia cirúrgica.36
Todavia, os trabalhos enfocando este assunto são poucos e os números são pequenos para determinar o verdadeiro impacto que a embolização provoca na fertilidade. Assim, parece ser de bom senso não indicar este método para tratamento de infertilidade, ao mesmo tempo, a EAU pode representar uma alternativa muito válida para aquelas que desejam preservar as suas possibilidades futuras de engravidar, principalmente quando a única alternativa terapêutica para os seus sintomas passa a ser uma histerectomia.
Outro desafio terapêutico está representado pelas pacientes pós-menopáusicas. A antiga regra de que a menopausa “cura” os miomas não é mais verdadeira desde que muitas pacientes (se não a maioria) fazem uso da terapia de reposição hormonal (TRH). Nesta situação é freqüente o aparecimento de sangramento vaginal e até mesmo, sintomas compressivos em decorrência do aumento do tamanho do útero. Alguns autores, inclusive nós, têm indicado a EAU nesta situação.37-38 Deve-se salientar, no entanto, que mulheres pós-menopáusicas com sangramento vaginal tem um risco maior de carcinoma de endométrio que mulheres pré-menopáusicas. Por isto, uma correta propedêutica deve ser realizada nestas pacientes. Adicionalmente, uma alternativa pode ser a suspensão da TRH por um período de 3-6 meses; se o sangramento continuar, então o diagnóstico presuntivo deverá ser câncer de endométrio e a embolização estará contra-indicada. Porem se o sangramento cessar, seguramente recomeçará com a reintrodução de TRH. Neste caso a EAU deve ser considerada. Nos dois casos de embolização em pacientes pós-menopáusicas da nossa casuística obtivemos controle sintomatológico integral. O mesmo foi observado num estudo apresentado recentemente.38 Seguramente, esta será uma indicação a ser explorada num futuro próximo.
A EAU deve ser contra-indicada na paciente grávida, ante uma infecção pélvica aguda, na vasculite ativa, ante o antecedente de irradiação pélvica, na evidencia de malignidade, nas pacientes com alergia severa ao contraste radiológico, nas coagulopatia incontroláveis, na insuficiência renal severa (pacientes em diálise) e ante a associação de miomatose e outras patologias ginecológicas.33


Aspectos técnicos relacionados com a EAU.

A embolização uterina é geralmente um procedimento tecnicamente simples em mãos de um radiologista intervencionista experiente e pode ser realizada invariavelmente em mais de 95% dos casos.12,14,16,18,25-30
Em nossa experiência clínica inicial conseguimos realizar a embolização bilateral em 97% dos casos. Somente em 3 oportunidades não foi possível cateterizar seletivamente uma das artérias uterinas e, portanto, a embolização foi feita de forma incompleta. Isto se deve ao achado de artérias hipoplásicas em duas oportunidades e a uma dissecção acidental num outro.
Muito mais importante foi o fato de se verificar que o procedimento pôde ser feito igualmente na instituição privada quanto na pública, comumente carente de recursos. Isto é um indicador da simplicidade técnica do método ou ao menos, de que uma infraestrutura complexa para realiza-lo é prescindível quando o operador é um especialista em técnicas angiográficas. Na maioria das vezes foi necessário um simples cateter angiográfico e somente em alguns poucos casos, com variantes anatômicas, tortuosidade vascular acentuada, com artéria hipoplásica ou quando comprovamos espasmo vascular, foi necessário utilizar microcateteres e técnica mais refinada.
Uma atenção adicional deve ser requerida para evitar os espasmos da artéria uterina provocados pelo cateterismo, já que mesmo com a utilização de vasodilatadores como a papaverina ou a nitroglicerina, a maioria das vezes resulta difícil revertê-los.18 Por isto, a utilização de guias hidrofílicos e cateteres com curvatura adequada são uma boa medida para evitar esta complicação técnica e comprometer o procedimento.
Um aspecto importante que deve ser sempre considerado é o tempo necessário para completar o procedimento, principalmente no que se refere ao tempo de irradiação fluoroscópica. Com intuito de evitar a irradiação desnecessária principalmente para os ovários, a Sociedade Americana de Radiologia Intervencionista (SCVIR) estabeleceu que o tempo ideal de fluoroscopia para completar uma EAU deve ser menor que 25 minutos.39
A irradiação provocada durante uma EAU foi calculada como sendo similar à provocada na realização de quatro tomografias computadorizadas da pelve ou até de dois estudos de enema baritado o que não condiciona um risco maior de nascimentos com defeitos congênitos ou maior incidência de lesões cancerígenas na pélvis.40
Esta preocupação nos levou a alterar a concepção técnica do procedimento. Inicialmente realizávamos um estudo detalhado da anatomia vascular da pelve o que evidentemente prolongava o tempo de procedimento e de exposição radiológica. Após os primeiros trinta casos, começamos a prescindir das angiografias iniciais e como preferimos na atualidade, após o acesso vascular procuramos atingir imediatamente a artéria uterina, primeiro de um lado (geralmente o contra lateral) e posteriormente do outro lado. Com isto, reduzimos consideravelmente o tempo de procedimento mantendo-o dentro dos limites da segurança sem causar prejuízo no resultado técnico final.
A vantagem de se obter estudos anatômicos mais detalhados está na possibilidade de identificação de circulação aberrante para o útero. A mais importante é quando se observa uma ou duas artérias ovarianas irrigando parte do útero.41 Como esta situação pode ser uma causa de recidiva dos sintomas após a EAU, alguns autores têm sugerido embolizar também as artérias ovarianas com diferentes manobras. 42-43
Embora tivessemos oportunidade de identificar as artérias ovarianas vicariantes em alguns casos, preferimos evitar a manipulação antecipada desde vaso e, eventualmente, aguardar pelo resultado clínico para re-intervir caso houvesse recidiva sintomatológica nestes casos. Este é outro motivo pelo qual preferimos fazer um procedimento rápido, já que mesmo quando identificamos irrigação aberrante, não a embolizamos.
Os dois assuntos mais importantes desde o ponto de vista técnico são a escolha do material embolizante e o ponto final da embolização.
Existem na atualidade três tipos de agentes embolizantes que tem sido utilizados para a EAU: as partículas de álcool polivinílico (PVA), a esponja hemostática do tipo Gelfoam e as microesferas calibradas (não disponíveis comercialmente no mercado brasileiro). 44-48
As partículas de PVA são bastante familiares para os radiologistas intervencionistas e na atualidade existe uma maior documentação da sua utilização para EAU.12,14,16,18,25-30
O PVA é um agente seguro e eficiente e tem sido utilizado em tamanhos variáveis de 355 a 700 mícras, porém devido à irregularidade na sua forma apresenta tendência a formar grumos e provocar uma obstrução mais proximal ao desejado. 44
O Gelfoam (esponja hemostática) é também muito familiar e accessível para os radiologistas intervencionistas. Tem a vantagem adicional de ser um material bem mais econômico que as partículas de PVA. Alguns trabalhos recentes mostraram que a EAU com Gelfoam provoca resultados comparáveis aos observados com PVA, abrindo-se assim uma possibilidade para diminuir ainda mais o custo do procedimento.46,47
A principal critica para este material é a maior reação inflamatória que provoca, o que condicionaria uma oclusão vascular maior com tendência a infecção e talvez a sua menor durabilidade. 44
Já as microesferas calibradas (embosferas) são um produto da nova tecnologia para embolização e correspondem a partículas esféricas e regulares de gelatina.48 Tecnicamente as microesferas calibradas resultam muito atrativas já que o seu manuseio e injeção é muito fácil devido a sua regularidade. Teoricamente, com este material seria possível usar menor quantidade de partículas para atingir os vasos desejados e com isto diminuir a extensão da isquemia uterina. Entretanto a experiência clínica inicial não mostrou ainda vantagens clínicas da sua utilização e, portanto, não dispomos no momento de uma justificativa sólida para gastos maiores.48,49
Durante a nossa experiência trabalhamos com partículas de PVA, inicialmente com tamanho de 355 a 500 mícras e posteriormente de 500 a 700 mícras, havendo realizado ainda, uma experiência incipiente com as microesferas. Nossa percepção é que as partículas de 500 a 700 provocam menos dor no período pós-operatório sem, entretanto, alterar os resultados clínicos e por isto as preferimos na atualidade.
O ponto final da embolização é talvez a chave técnica para o sucesso; interpreta-se que uma sub embolização pode não estar acompanhada de resultado clínico satisfatório e uma super embolização pode provocar isquemia intensa e aumentar o risco de complicações.
Resulta importante compreender, o que se pretende obter com a embolização. Deve haver uma explicação anatomopatológica e isto ainda não foi bem esclarecido. Alguns estudos de peças obtidas após histerectomia mencionam que os vasos do plexo vascular peri miomatoso, que seriam o alvo da embolização, tem calibre de 500 mícras.50 Entretanto ficou demonstrado que a embolização completa de ambas artérias uterinas provoca resultados satisfatórios e é seguro, embora seja provavelmente mais do que necessário e provoque um pico maior na curva da dor pós-embolização devido a isquemia universal do útero.14-16
Na atualidade temos tentado realizar a embolização do plexo vascular peri miomatoso com preservação de tronco arterial principal (EAU “lite”). (Figura 2). Isto adquire fundamental importância nas pacientes que desejam manter a fertilidade já que pressupomos que para suportar uma gravidez as artérias uterinas deveriam estar pérvias.
Também é importante salientar que quanto menor seja a quantidade de partículas utilizadas, menor será a chance de acontecer migração acidental das mesmas causando embolização fora do alvo, principalmente no ovário.
Já para fins práticos temos definido alguns sinais angiográficos indicadores do final da embolização entre os que destacamos: a ausência de fluxo através dos ramos secundários das AU com a observação angiográfica de imagem de “árvore podada”, o acumulo de contraste no útero, o refluxo ao redor do cateter e o aparecimento de drenagem venosa precoce.
Por último, deve-se mencionar a importância de uma boa compressão manual após a retirada do cateter. Considere-se que muitas destas pacientes são obesas e/ou tem uma tendência à mobilização dos membros no pós-operatório imediato devido a invariável síndrome pós-embolização. Com intuito de evitar complicações no local da punção arterial, em alguns casos pode ser útil o uso de dispositivos de fechamento vascular ao invés da compressão manual.51


Manejo e acompanhamento pós EAU.

O acompanhamento pós-operatório é talvez o aspecto mais desafiador de um programa de embolização uterina. Ate o momento a EAU tem sido um procedimento seguro e com poucas complicações severas. Todavia, com o aumento da sua indicação, complicações tem sido descritas sendo algumas destas, bastante sérias.
Na discussão do manejo pós-operatório devem ser considerados os cuidados de rotina e a identificação de complicações.
Este assunto é crítico para o sucesso de qualquer programa de embolização uterina. Se estes não forem executados apropriadamente, as pacientes podem experimentar resultados negativos e ficar insatisfeitas com o método, mesmo que este tenha sido executado tecnicamente de forma correta.
A grande maioria das pacientes submetidas a EAU experimenta o que se conhece como síndrome pós-embolização e que geralmente se apresenta com dor, febre e náuseas e/ou vômitos e que requerem cuidados específicos.14,15,52
Esta sintomatologia é atribuída à liberação de produtos resultantes da degeneração miomatosa após a isquemia.53
A dor tipicamente começa após a embolização da segunda artéria uterina, geralmente na própria sala angiográfica e se mantém de forma intensa por até 6 horas após o procedimento.15,54
A dor é geralmente descrita como sendo similar a uma cólica menstrual intensa e geralmente melhora rapidamente dentro das primeiras 24 horas após o procedimento.
A severidade da dor pós-embolização não depende do tamanho, numero e/ou localização de miomas, e, portanto, não pode ser predita.54
Da mesma forma a severidade da dor não se correlaciona com a evolução clínica pós-operatória.54
Como comentado anteriormente, a escolha do tipo e tamanho de partículas bem como a definição do ponto final de embolização podem sim, ter uma relação direta com a dor no pós-operatório.
Um dado curioso na nossa experiência foi a enorme diferença na intensidade da dor referida pelas pacientes, quando comparadas aquelas particulares com as dependentes do SUS. Embora tenha sido empregada a mesma técnica e cuidados intra e pós-operatórios em ambos grupos, resultou evidente que as pacientes de baixa renda apresentaram um limiar para a dor muito mais alto o que provavelmente não decorre de diferenciação patológica ou de variações da técnica empregada e sim de uma experiência de vida muito mais dura e traumática.
Mesmo nas pacientes particulares o manejo da dor não tem sido muito problemático.
O procedimento foi realizado invariavelmente sob sedação consciente diferentemente de outros serviços que preferem o bloqueio raquídeo ou peridural de rotina. Após o procedimento, definimos três regimes analgésicos dependendo da intensidade dos sintomas. A maioria das pacientes tem sido controlada com antiinflamatórios não esteroides, analgésicos comuns e eventualmente opiáceos (meperidina) prescritos de forma horária.
Com este esquema a maioria das pacientes pode ser liberada na manhã seguinte à embolização, o que tem acontecido com as pacientes atendidas no hospital particular. A extensão do tempo de internação daquelas internadas na Instituição pública deveu-se principalmente a questões operacionais do hospital público e não à verdadeira necessidade clinica de permanecer hospitalizada.
Em geral, o procedimento tem sido tão bem tolerado que alguns preconizam a sua aplicação em regime ambulatorial.26
90% das pacientes voltam ao seu nível de atividade normal após 3 o 4 dias e o resto ao longo das primeiras duas semanas pós-EAU.15
O acompanhamento ambulatorial após EAU respeita uma consulta durante a primeira semana e a cada três meses. Exames laboratoriais e de imagem são solicitados de rotina a cada três meses ou diante qualquer intercorrência clínica e/ou suspeita de complicações.
A identificação e manejo de complicações da EAU representam um importante aspecto do acompanhamento pós-operatório.
Desde um ponto de vista didático as complicações podem ser divididas em aquelas decorrentes do método angiográfico ou as decorrentes da embolização em si.14,55
Complicações decorrentes do método angiográfico podem ser consideradas aquelas provocadas pelo cateterismo no sitio de punção, as reações ao meio de contraste e os problemas relacionados com a exposição à radiação.
Dentre as complicações decorrentes da EAU devem ser consideradas a amenorréia e insuficiência ovariana, infecção, retenção de mioma submucoso, isquemia de mioma subseroso e problemas tromboembólicos.
É importante salientar que a gravidade da uma complicação avalia-se pela necessidade de consultas adicionais, internações, procedimentos complementares, intervenções cirúrgicas, além claro da persistência ou aparecimento de sintomas indicadores de uma determinada condição clínica.56
A complicações angiográficas são em geral muito raras, principalmente nas pacientes submetidas a EAU que habitualmente são jovens e sem alterações vasculares. O mais comum é a observação de hematoma inguinal relacionado com a punção arterial. A incidência exata é desconhecida, já que na maioria das vezes não requer qualquer conduta e, portanto não se menciona como uma complicação verdadeira. Teoricamente é mais freqüente que o observado na população geral de pacientes submetidos a estudo angiográfico já que as pacientes submetidas a EAU costumam mover mais os membros inferiores no período de repouso pós-operatório. Também a uma maior proporção de pacientes obesas submetidas a EAU nas quais a punção e a posterior compressão resultam geralmente mais difíceis. Como comentado anteriormente, alguns autores sugerem o uso de sistemas de fechamento arterial com o intuito de evitar os hematomas locais e permitir a deambulação precoce.51
As reações alérgicas e intolerâncias medicamentosas são difíceis de prever e de evitar. A utilização de meio de contraste radiológico bem como alguns medicamentos como analgésicos, antiinflamatórios e antibióticos durante o período imediatamente após o procedimento podem desencadear este tipo de complicação. Geralmente são facilmente contornáveis com difenilhidramina (Benadril) e excepcionalmente requerem uma terapia maior.57
Uma das complicações mais temidas da EAU é a possibilidade de desencadear uma menopausa precoce por insuficiência ovariana.
O aparecimento de amenorréia após a EAU tem sido relatado numa incidência que varia de 2 a 15% na população geral submetida ao procedimento.12-15,58-61 Todavia, foi verificado que esta incidência depende da idade da paciente, podendo ser observada em até 43% das pacientes acima dos 45 anos ou em nenhuma (0%) das pacientes abaixo dos 45 anos.59
Isto se correlaciona bem com estudos onde foi analisado o nível de hormônio folículo estimulante (FSH) verificando-se um significativo aumento nas pacientes acima dos 45 anos.58,60
O mecanismo pelo qual surgem as mudanças ovarianas após a EAU não é totalmente conhecido. Três teorias foram sugeridas: 1- o efeito da radiação diretamente sobre os ovários, 2- a isquemia do ovário por passagem de partículas através das anastomoses arteriais tubo-ovaricas e 3- a interrupção destas anastomoses com eliminação do fluxo ovariano proveniente do útero.58
A dose de radiação para os ovários durante a EAU foi analisada, comprovando-se ser bem inferior àquela utilizada no tratamento radioterapêutico de algumas lesões pélvicas como o linfoma de Hodgkin.62-63 Com base nisto parece ser pouco provável que a irradiação durante a EAU possa provocar uma disfunção ovariana na população geral embora possa contribuir naquelas pacientes com uma limitada reserva funcional ovariana.58
Similarmente, a isquemia ovariana, seja por impacto direto seja por diminuição da vascularização, teria um efeito negativo somente nas pacientes com comprometimento natural dos ovários.
Até elucidar o verdadeiro motivo que condiciona o aparecimento de amenorréia pós-EAU alguns cuidados técnicos, principalmente no grupo de pacientes mais propensas, podem fazer diminuir a sua incidência. Utilização de partículas de tamanho maior e em menor quantidade, definição consciente do ponto final de embolização, utilização de técnica com exposição radiológica apropriada são algumas destas.44,48,62
Seguindo este princípio observamos na nossa casuística somente três casos de amenorréia, sendo permanente numa única paciente de 52 anos.
A complicação mais freqüente que pode requerer uma intervenção ginecológica adicional é a eliminação de fragmentos ou de miomas inteiros por via vaginal o que amiúde pode estar acompanhado de sangramento e/ou infecção.64,65 Geralmente o material é derivado de nódulos submucosos e é expelido sem intercorrências, porém quando retido na cavidade uterina pode dar origem a uma infecção.
Por isto, a eliminação de um mioma por via vaginal pode ser considerada um efeito desejado da EAU porem na maioria das vezes este evento requer maiores cuidados o que o define como uma complicação.
A incidência desta situação é difícil de ser determinada com precisão embora alguns trabalhos referem como sendo ao redor de 5%.30
As pacientes referem comumente uma dor em cólica cíclica, similar à referida no trabalho de parto, previamente a passagem do material pela vagina. Por isto, esta situação tem sido denominada como o “parto do mioma”.
È importante mencionar que somente 1/3 da pacientes elimina o material sem assistência. Por isto, um acompanhamento médico cuidadoso deve ser estabelecido quando se suspeita desta situação. Um exame ginecológico, prescrição de antibióticos ou admissão hospitalar podem ser necessários além de se realizar estudos laboratoriais e de imagem e eventualmente curetagem ou histeroscopia para ajudar na eliminação do material.57
Na nossa experiência, embora a eliminação de material tenha sido referida por 12 pacientes, somente em 6 houve necessidade de algum tipo de acompanhamento ou procedimento médico, que representou a prescrição de antibióticos em todas as pacientes e curetagem somente em duas delas.
Enquanto uma infecção endometrial menor pode ser facilmente controlada com antibióticoterapia oral ou endovenosa, se não se agir rápido e corretamente, esta pode progredir para uma piometra, ruptura uterina e sepsis.66
A histerectomia poderá ser a inevitável conseqüência de uma infecção não controlada e por isto é importante agir precocemente.
Walker reportou 2 de 109 pacientes que requereram de histerectomia devido a infecção por E. Coli que desenvolveram abscesso tubo-ováricos.67
Numa revisão de quatro grandes casuísticas com 751 casos comprovou-se que somente 0,7% de pacientes requereram histerectomia para tratar infecção uterina aguda.68
Uma única morte decorrente de infecção uterina foi reportada na Inglaterra.66
Outras complicações clínicas como trombose venosa profunda, embolia pulmonar e trombose arterial têm sido também comunicadas. Um fator comum em pacientes que apresentam estas complicações é a sobrepeso e o uso de hormônios exógenos.57


Impacto da EAU no ambiente ginecológico

A histerectomia é seguramente a cirurgia universalmente mais difundida e aplicada no ambiente ginecológico. Provoca alívio definitivo dos sintomas e é razoavelmente segura devido à baixa incidência de morbimortalidade.
Todavia, e como é obvio provoca esterilidade irreversível o que se constitui um obstáculo para as pacientes que desejam manter a sua fertilidade.
Apresenta ainda, certos aspectos desconfortáveis relacionados com uma cirurgia formal como a prolongamento da estadia hospitalar e da retomada das atividades normais. Alem disto, deve-se enfocar com seriedade a existência de traumas emocionais relacionados com a perda do útero pela sua identidade de gênero como preconizam os defensores dos direitos reprodutivos e da sexualidade e que merecem toda atenção.69
Nos dias de hoje a histerectomia tem uma alternativa que se chama embolização; um procedimento relativamente simples e eficiente que como demonstrado neste trabalho, pode ser realizado com uma estrutura convencional sem demandar grandes recursos hospitalares. Num recente estudo publicado no Journal of Vascular and Interventional Radiology70 e num outro recentemente apresentado71 comprova-se que a embolização é um procedimento mais barato quando comparado a histerectomia ou a miomectomia como forma de tratamento, evidenciando uma vantagem adicional.
Porque então se mutilar se pode preservar?
Uma pergunta cuja resposta pode ultrapassar desafios éticos e profissionais e gerar um dilema corporativo.
No ambiente ginecológico a embolização tem sido vista em geral com enormes ressalvas.72 Nota-se uma preocupação substancial sobre o papel desempenhado pelo ginecologista no procedimento técnico de embolização que invariavelmente é realizado por um radiologista intervencionista. Um sentimento compreensível e até certo ponto similar, com aquele que alguns radiologistas sentem quando comentam as ultra-sonografias e mamografias realizadas por ginecologistas.
Todavia, ignorar a existência deste método inovador, sonegar informação a pacientes que poderiam se beneficiar com ele ou criticá-lo sem fundamentação científica é menosprezar a capacidade das mulheres para se instruírem por si mesmas e ao mesmo tempo, é atentar contra a própria idoneidade e desenvolvimento profissional. Principalmente nos dias de hoje, quando a informação e a comunicação acontecem em tempo real. Revistas semanais, programas televisivos de grande audiência, internet, radio e principalmente o bate-papo no cabeleireiro, são fontes permanentes de atualização da mulher adulta.
No mundo de hoje, soluções radicais ou extremas encontram pouco espaço e receptividade. Cada vez mais, o intercambio e a colaboração entre diversos profissionais e entre especialidades geram o melhor resultado na obtenção do bem estar físico e mental da mulher. Esta visão antroposófica do ser humano é cada vez mais difundida entre as especialidades médicas. Desta forma, a melhor estratégia para encarar o procedimento de embolização uterina, passa seguramente por um trabalho conjunto e cooperativo entre ginecologistas e radiologistas intervencionistas, que compartilhando seus conhecimentos, possam dedicar uma atenção mais abrangente a saúde da mulher portadora de mioma sintomático.


Perspectivas futuras

A embolização uterina para tratamento da miomatose sintomática é uma indicação nova para um procedimento antigo. Ao longo dos últimos anos tem sido comprovado que é uma opção terapêutica eficaz desde vários pontos de vista e isto tem estimulado um crescente interesse pelo método por parte de ginecologistas e radiologistas intervencionistas e principalmente, por parte das pacientes. Todavia é importante mencionar que ainda não existem as respostas para todas as perguntas. Principalmente no que se refere à sua segurança, durabilidade, relação custo/beneficio, impacto sobre a fertilidade e comparação com as outras terapias já estabelecidas para a miomatose como são a miomectomia e a histerectomia.
Abre-se assim um enorme campo para a investigação sobre este procedimento bem como nas suas variáveis técnicas o que poderá preencher muito do nosso tempo no futuro próximo.


Conclusão

A embolização uterina representa uma indicação inovadora e um procedimento extremamente promissor para o tratamento da miomatose sintomática. Embora numerosas perguntas continuem sem resposta há na literatura médica evidência científica suficiente para considerar que se trata de um procedimento razoavelmente seguro e satisfatoriamente eficaz.
O desenvolvimento de um programa de embolização uterina sustenta-se na seleção de pacientes, na preparação técnica e nos cuidados pós-operatórios. A chave para o sucesso de programas como estes radica na formação de equipes multidisciplinares onde ginecologistas e radiologistas intervencionistas possam desenvolver um trabalho conjunto e harmônico.


Referencias Bibliográfica

1- Cramer WP, Patel D.: The frequency of uterine leiomyomas. Am J Clin Pathol 1990; 94:435-438.
2- Brosens IA, Lunenfeld B, Donnez J. Pathogenesis and Medical management of uterine fibroids. 1999; The Parthenon Publishing Group. London. 158p. Broder
3- Buttran VC, Reiter RC. Uterine leiomtomata etiology, symptomatology and management. Fertil Steril 1981; 36:433-445.
4- ACOG Technical Bulletin: An Educational Aid to Obstetrician-Gynecologist. Uterine Leiomyomata, 1994; 192:863-870.
5- Crosignani PG, Vercellini P, Apolone G, et al. Endometrial resection versus vaginal hysterectomy for menorrhagia: long term clinical and quality of life outcomes. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:95-101.
6- Lepine LA, Hillis SD, Marchbanks PA et al. Hysterectomy surveillance – United States, 1980 –1983. MMWR CDC Surveill Summ 1997; 46:1-15.
7- Harris WJ. Complications of hysterectomy. Clin Obstet Gynecol. 1997;40(7):928-938.
8- Nezhat FR, Roemisch M, Nezhat CH, Seidman DS, Nezhat CR. Recurrence rate after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998; 5:237-240.
9- Sutton CJG. Treatment of large uterine fibroids. Br J Obstet Gynecol 1996; 103:494-498.
10- Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, et al. Arterial Embolisation to Treat Uterine Myomata. Lancet 1995; 346:671-672.
11- Ravina JH, Merland JJ, Herbreteau D, Houdart E, Bouret JM, Madelenat P. Preoperative embolization of uterine fibroma. Preliminary results (10 cases). Presse Med 1994 Oct 29;23(33):1540
12- Goodwin SC, McLucas B, Lee M, et al. Uterine Artery Embolization for the Treatment of Uterine Leiomyomata: Midterm Results JVIR 1999; 10:1159-1165.
13- Spies JB, Scialli AR, Jha RC, et al. Initial Results from Uterine Fibroid Embolization for Symptomatic Leiomyomata. JVIR 1999; 10:1149-1157.
14- Walker W, Green A, Sutton C. Bilateral Uterine Artery Embolisation for Myomata: Results, Complications and Failures. Min Invas Ther & Allied Technol 1999; 8:449-454.
15- Worthington-Kirsch RL, Hutchins FL, Popky GL. Uterine Artery Embolization for the Management of Leiomyomas: Quality of Life Assessment and Clinical Response. Radiology 1998; 208:625-629.
16- Hutchins FL, Worthington-Kirsch RL, Berkowitz RP. Selective Uterine Artery Embolization as Primary Treatment for Symptomatic Leiomyomata Uteri: A Review of 305 Consecutive Cases. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6:279-284.
17- Spies JB, Ascher SA, Roth AR, Kim J, levy EB, Gomez-Jorge J. Uterine Artery Embolization for Leiomyomata. Obstet Gynecol 2001; 98:29-34.
18- Pelage J, LeDref O, Soyer P, Kardache M, Dahan H, Abitol M, et al. fibroid-related menorrhagia: treatment with superselective embolization of the uterine arteries and midterm follow-up. Radiology 2000;215:428-431.
19- Kadir S, Kaufman SL, Barth KH, White Jr RI. Embolotherapy: Theory, Materials Technique. In Selected Techniques in Interventional Radiology. 1982. W B Saunders Company. London. P 27-46.
20- Kadir S, Kaufman SL, Barth KH, White Jr RI. Embolotherapy: Clinical Applications of Embolotherapy. In Selected Techniques in Interventional Radiology. 1982. W B Saunders Company. London. P 46-103.
21- Tadaverthy SM, Knight L, Ovitt TW, Snyder C, Amplatz K. Therapeutic transcatheter arterial embolization. Radiology 1974; 111:13-16.
22- Smith DC, Wyatt JF. Embolization of hypogastric arteries in the control of massive vaginal hemorrage. Obstet Gynecol 1977; 49:317-322.
23- Heaston DK, Mineau DE, Brown BJ, Miller FJ. Trnascatheter arterial embolization for control of persistent massive puerperal hemorrage after bilateral surgical hypogastric artery ligation. AJR 1979; 133:152-154.
24- Pais SO, Glickman M, Schwartz P et al. Embolization of pelvic arteries for control of postpartum hemorrage. Obstet Gynecol 1980; 55:755-758.
25- Ravina JH, Ciraru-Vigneron N, Aymard A, Ferrand J, Merland JJ. Uterine Artery Embolisation for Fibroid Disease: Results of a 6 Year Study. Min Invas Ther & Allied Technol 1999; 8:441-447.
26- Siskin GP, Stainken BF, Dowling K, et al. Outpatient Uterine Artery Embolization for Symptomatic Fibroids: Experience in 49 Patients. JVIR 2000; 11:305-31.
27- Brunereau L, Herbreteau D, Gallas S, Cottier JP, Lebrun JL, Tranquart F, Fauchier F, Body G, Roleau P. Uterine Artery Embolization in the Primary Treatment of Uterine Leiomyomas: Technical Features and Prospective Follow-Up with Clinical and Sonographic Examinations in 58 Patients. AJR 2000; 175:1267-1272.
28- Spies JB, Ascher SA, Roth AR, Kim J, Levy EB, Gomez-Jorge J. Uterine Artery Embolization for Leiomyomata. Obstet Gynecol 2001; 98:29-34.
29- Andersen PE, Lund N, Justesen P, Munk T, Elle B, Floridon C. Uterine Artery Embolization of Symptomatic Fibroids. Acta Radiologica 2001; 42:234-238.
30- McLucas B, Adler L, Perella R. uterine fibroid embolization: nonsurgical treatment for symptomatic fibroids. J Am Coll Surg 2001; 192:95-105.
31- Jha RC, Ascher SM. Ultrasound and Magnetic Resonance Imaging Findings with Uterine Artery Embolization for Symptomatic Fibroids. J Women's Imaging 2000; 2:125-131.
32- Jha RC, Ascher SM, Imaoka I, Spies JB. Symptomatic Fibroleiomyomata: MR Imaging of the Uterus before and after Uterine Arterial Embolization. Radiology 2000; 217:228-235.
33- Goodwin SC, Wong GCH. Uterine Artery Embolization for Uterine Fibroids: A Radiologist's Perspective. Clin Obstet Gynecol 2001: 44:412-424.
34- Pelage JP, Ferrand J, Wassef M, et al. Combined embolization and myomectomy for symptomatic fibroids. Cardiovasc Intervent Radiol 2001; 24s:32.
35- Pelage JP, Walker WJ. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids and pregnancy. JVIR 2002; 13(2):s65.
36- McLucas B, Goodwin S, Adler L, Rappaport A, Reed R, Perrella R. Pregnancy following uterine fibroid embolization. Int J Gynaecol Obstet 2001; Jul;74(1):1-7.
37- Hutchins FL, Worthington-Kirsch RL. Embolotherapy for Myoma-Induced Menorrhagia. Obstetric and Gynecologic Clinics of North America 2000; 2:397-405.
38- Min RJ, Troiano R, Kandarpa K et al. Uterine fibroid embolization in post-menopausal women. JVIR 2002;13(2):s64.
39- Goodwin SC, Landow WJ, Malaton TAS et al. Opportunity & responsibility: the SCVIR´s role with uterine artery embolization. JVIR 2000; 11:409-410.
40- Nicolic B, Spies JB, Lundestein M et al. Patient radiation dose associated with uterine artery embolization (UAE) for leiomiomas. Radiology 2000; 214(1):121-125.
41- Matson M, Nicholson A, Belli AM. Anastamoses of the Ovarian and Uterine Arteries: A Potential Pitfall and Cause of Failure of Uterine Embolization. Cardiovasc Interv Radiol 2000; 23:393-396.
42- Pelage JP, LeDref O, Jacob D, et al. Ovarian Artery Supply of Uterine Fibroid (letter). JVIR 2000; 11:535.
43- Andrews RT, Bromley PJ, Pfister ME. Successful Embolization of Collaterals from the Ovarian Artery during Uterine Artery Embolization for Fibroids: A Case Report. JVIR 2000; 11:607-610.
44- Siskin GP, Englander M, Stainken BF et al. Embolic agents for uterine fibroid embolization. AJR 2000; 175:767-773.
45- Katsumori T, Nakajima K, Mihara T, Tokuhiro M. Uterine Artery Embolization Using Gelatin Sponge Particles Alone for Symptomatic Uterine Fibroids: Midterm Results. AJR 2002; 178:135-139.
46- Stancato-Pasik A, Katz R, Mitty HA, Cooper J, Ahn J, Braffman B, Carano K, Brodman M. Uterine Artery Embolisation of Myomas: Preliminary Results of Gelatin Sponge Pledgets as the Embolic Agent. Min Invas Ther & Allied Technol 1999; 8:393-396.
47- Katz RN, Mitty HA, Stancato-Pasik A, et al. Comparision of uterine artery embolization for fibroids using gelatin sponge pledgets and polyvinyl alcohol. JVIR 1998; Suppl 184.
48- Spies JB, Benenati JF, Worthington-Kirsch RL. Initial Experience with Use of Tris-acryl Gelatin Microspheres for Uterine Artery Embolization for Leiomyomata. JVIR 2001; 12:1059-1063.
49- Ryu RK, Omary RA, Chrisman HB et al. Tris-Acryl Gelatin Microespheres versus polyvinyl alcohol particles for uterine artery embolization. JVIR 2002;13(2):s18.
50- Pelage JP, Laurent A, Wassef M. et al. Uterine artery embolization: choise of an embolic particle. JVIR 2000; 11:189.
51- Meyerson SL, Feldman T, Desai TR, Leef J, Schwartz LB, McKinsey JF. Angiographic access site complications in the era of arterial closure devices. Vasc Endovascular Surg 2002 Mar-Apr;36(2):137-44.
52- Machan l, Goodwin S, Worthington-Kirsch R, Spies J. Fibroid Embolization: Periprocedural Care. Seminars in Interventional Radiology 2000; 17:247-254.
53- Goodwin SC, Vedantham S, McLucas B, Forno AE, Perrella R. Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids. J Vasc Interv Radiol 1997 Jul-Aug;8(4):517-26.
54- Roth AR, Spies JB, Walsh SM, Wood BJ, Gomez-Jorge J, Levy EB. Pain after Uterine Artery Embolization for Leiomyomata: Can Its Severity be Predicted and Does Severity Predict Outcome? JVIR 2000; 11:1047-1052.
55- Nott V, Reidy JF, Forman RG, Braude P. Complications of Fibroid Embolisation. Min Invas Ther & Allied Technol 1999; 8:421-424.
56- Goodwin SC, Bonilla SM, Sacks D, Reed RA, Spies JB, Landow WJ, Worthington-Kirsch RL. Reporting Standards for Uterine Artery Embolization for the Treatment of Uterine Leiomyomata. JVIR 2001; 12:1011-1020.
57- Spies JB. Management of adverse events following UFE. JVIR 2002; 13(2)278-282.
58- Spies JB, Roth AR, Gonsalves SM et al. Ovarian function after uterine artery embolization for leiomyomata: assessment with use of serum follicle stimulanting assay. J. Vasc Interv Radiol 2001;12:437-442.
59- Chrisman HB, Saker MB, Ryu RK, Nemcek AA, Gerbie MV, Milad MP, Smith SJ, Sewall LE, Omary RA, Vogelzang RL. The Impact of Uterine Fibroid Embolization on Resumption of Menses and Ovarian Function. J. Vasc Interv Radiol 2000; 11:699-703.
60- Amato P, Roberts AC. Transiet ovarian failure: a complication of uterine artery embolization. Fertil Steril 2001;75:438-439.
61- Stringer NH, Grant T, Park J et al. Ovarian failure after uterine artery embolization for treatment of myomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:395-400.
62- Nikolic B, Spies JB, Campbel L et al. Uterine artery embolization: reduced radiation with refined technique. J Vasc Interv Radiol 2001; 12:34-44.
63- Nikolic B, Abhara S, Levy E, Imaoka I, Lundsten ML, Jha RC, Spies JB. Influence of Radiographic Technique and Equipment on Absorbed Ovarian Dose Associated with Uterine Artery Embolization. J Vasc Interv Radiol 2000; 11:1173-1178.
64- Abhara S, Spies JB, Scialli AR, Jha RC, Lage JM, Nikolic B. Transcervical Expulsion of a Fibroid as a Result of Uterine Artery Embolization for Leiomyomata. J Vasc Interv Radiol 1999; 10:409-41.
65- Berkowitz RP, Hutchins FL, Worthington-Kirsch RL. Vaginal Expulsion of Submucosal Fibroids Following Uterine Artery Embolization: A Report of Three Cases. J. Reprod. Med. 1999; 44:373-376.
66- Vashisht A, Studd J, Carey A, et al. Fatal septicaemia after fibroid embolization, Lancet 1999;354:307-308.
67- Walker W, Dover R, Sutton C, et al. Bilateral uterine artery embolization for fibroids. In SMIT September 4, 1998; London, England.
68- SCVIR survey 1999: Preparatory brief for FDA obstetric & gynecology devices panel. SCVIR News. November/December 1999.
69- Schoofield MJ, Bennet A, Redman S, Walters WA, Sason-Fisher RW. Self-reported long-term outcomes of hysterectomy. Br. J. Obstet Gynecol 1991; 98:1129-1136.
70- Subramanian S, Spies JB. Uterine Artery Embolization for Leiomyomata: Resource use and Cost Estimation, J Vasc Interv Radiol 2001; 12:571-574.
71- Baker CM, Winkel CA, Subramanian S, Spies JB. A comparation of estimated costs for uterine artery embolization and abdominal myomectomy at a single institution. J Vasc Interv Radiol 2002; 13(2):s19.
72- Lvoff NM, Omary RA, Ryu RK et al. The role and effect of gynecologist in referring patients for uterine artery embolization. J Vasc Interv Radiol 2002; 13(2):s72.