Notícias Acompanhe as principais notícias e novidades do WebMioma.

UNIMED de Porto Alegre tenta desqualificar o procedimento de Embolização Uterina.

A UNIMED de Porto Alegravem tentando desqualificar a Embolização Uterina mediante a elaboração de um Parecer Técnico/Científico. Dr. Nestor Kisilevzky Responde o parecer!

PARECER TÉCNICO CIENTÍFICO

Elaborado por:
Andry Fiterman Costa e Paulo Dornelles Picon
Após reuniões com Grupo Compromisso e reunião de Consenso com Comitê de Especialistas em Ginecologia da Unimed-PoA

QUESTÃO
No tratamento dos pacientes com miomatose uterina em que situações a abordagem por embolização supera a abordagem tradicional?

PARECER
MIOMATOSE UTERINA
Leiomiomas uterinos são tumores benignos originados de células musculares lisas do útero contendo uma quantidade aumentada de matriz extracelular. São envoltos por uma fina pseudocápsula de tecido areolar e fibras musculares comprimidas. Miomas são costumeiramente descritos de acordo com sua localização:1
intramural: desenvolvem-se dentro da parede uterina. Podem ser grandes o suficiente a ponto de distorcer a cavidade uterina e a superfície serosa.
submucoso: derivam de células miometriais localizadas imediatamente abaixo do endométrio. Estes tumores freqüentemente crescem para a cavidade uterina.
subseroso: originam-se sob a superfície serosa do útero. Podem ter uma base ampla ou pedunculada e podem ser intraligamentares.
cervical: localizados na cérvice uterina.

Leiomiomas são uma causa comum de morbidade em mulheres em idade reprodutiva. Não têm sido descritos em meninas pré-puberais, embora já tenham sido descritos em adolescentes2. A maioria das mulheres sintomáticas apresenta-se na 4ª e 5ª décadas de vida.3 A incidência varia grandemente – de 5% a 80% –, de acordo com o método diagnóstico utilizado.
Alívio dos sintomas comumente ocorre no momento da menopausa, entretanto, a freqüente utilização de terapia de reposição hormonal na pós-menopausa tem levado a manutenção dos sintomas nesta situação clínica.2,3.

TRATAMENTO TRADICIONAL
Alguns fatores devem ser inicialmente considerados ao se avaliar o tratamento de pacientes com miomatose:2,3
Tamanho do(s) mioma(s)
Localização do(s) mioma(s)
Sintomatologia
Idade da paciente
Plano de gestação

O momento da intervenção deve ser individualizado, baseados no desconforto gerado na paciente, seus planos obstétricos e a probabilidade de progressão/regressão da doença de acordo com a idade da paciente e necessidade de manipulação hormonal.2
Cirurgia é o tratamento de eleição para leiomiomas. Histerectomia é o tratamento definitivo; miomectomia por várias técnicas, miólise e embolização das artérias uterinas são procedimentos alternativos.2 Ressecção do mioma – miomectomia – é uma opção para mulheres que desejam engravidar ou que não aceitam a perda do útero.3-6 Contra-indicação para estes procedimentos é rara. Terapia farmacológica tem as vantagens de não submeter a paciente aos riscos cirúrgicos e permite a preservação do útero. Cirurgia continua como tratamento de primeira escolha pois a suspensão do tratamento clínico associa-se a rápida recorrência dos sintomas. A ablação endometrial pode ser utilizada no tratamento conservador.
EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA UTERINA
Esta técnica baseia-se na hipótese de que o controle do fluxo sangüíneo miometrial pode controlar ções clínicas.4,7
Em pesquisa no Pubmed® utilizando-se o termo Uterine Artery Embolization (que é um termo MeSH, porém sem restringir a pesquisa a termos MeSH) encontramos 2 metanálises e 25 ensaios clínicos randomizados.

Das duas metanálises, uma delas8 não compara a eficácia/efetividade da embolização com outras técnicas de tratamento. A outra9, que incluiu dois ensaios clínicos randomizados10,11 e avaliou a embolização, quando comparada com histerectomia, demonstrou que aquela demorou menos tempo (-16 minutos), apresentou menor perda sangüínea (-405 ml), menor tempo de hospitalização (-3,3 dias) e mais rápida retomada das atividades diárias (-27 dias).9 Apresentou, entretanto, maior necessidade de atendimentos após a alta hospitalar (1,8 vezes mais) e maior necessidade de readmissões após 42 dias (6 vezes mais). Os motivos destas readmissões foram febre, dor, sepse e mioma nascens.11 Dados semelhantes foram encontrados quando ção foi miomectomia.
Dos 25 ensaios clínicos encontrados, a maioria não compara a eficácia/efetividade da embolização com outras técnicas de tratamento. Seis publicações são derivadas de um único ensaio clínico, o estuto EMMY.11-16.

As duas primeira publicações encontradas10,11 como ensaios clínicos randomizados que compararam embolização com tratamento cirúrgico foram incluídas na metanálise9.
Outro ensaio clínico que comparou embolização com miomectomia encontrou, na publicação dos dados preliminares, resultados semelhantes ao da metanálise: menores tempo de internação e do procedimento e maiores taxas de re-in tervenção.17 Na publicação final,18 analizando taxa de fertilidade, encontrou maiores taxas de gravidez e parto e menores taxas de aborto com o procedimento cirúrgico, sem diferenças significativas nos demias desfechos.
Outra publicação foi um ensaio clínico randomizado que avaliou qualidade de vida (através do SF-36) e não demonstrou diferenças entre os grupos embolização e cirurgia.19 Controle sintomático ao final de 1 ano foi melhor no grupo de úrgico.
Embora os benefícios no curto prazo estejam bem estabelecidos, no longo prazo a embolização apresenta limitações.20 Embora até 75% das pacientes relatem melhora do sangramento, 20% das pacientes relatam terem-se submetido a outros procedimentos (histerectomia, miomectomia ou nova embolização).21-23 No seguimento de 2 anos do ensaio EMMY, 23,5% das pacientes randomizadas para embolização acabaram necessitando submeter-se a histerectomia, demonstrando que no médio-longo prazo a eficácia da embolização é limitada.15.

Complicações significativas são raras e mais prováveis em miomas únicos e grandes;7 morte secundária a sepse já foi descrita.24 De maneira geral, complicações ocorrem em 5% a 11%.25 Alguns autores sugerem este procedimento como ainda sendo experimental.4
Contra-indicações relativas para este procedimento incluem uso associado de agonistas do GnRH, miomas pedunculados ou submucosos, adenomiose extensa, ligadura prévia da artéria ilíaca interna, miomas grandes ou numerosos e planos de gestação futura, uma vez que até o presente momento não houve nenhum estudo que tenha avaliado a possibildiade de gestação após esse procedimento.20 Contra-indicações absolutas incluem gravidez, infecção do trato gênito-urinário, malignidade, imunossupressão, doença vascular que limite acesso e risco elevado de complicações com o contraste.20

Conclusões

Com base nas evidências acima discutidas, pode-se concluir que embolização somente se justifica para pacientes apresentando miomatose uterina com contra-indicação absoluta para procedimento cirúrgico e que não desejem gestar. Nos casos de sangramento uterino não responsíveis aos tratamentos clínicos, onde não haja indicação de tratamento cirúrgico, a embolização poderá ser justificada em casos excepcionais: nunca como tratamento primário.
• Sugere-se que estas pacientes devam assinar termo de consentimento livre e esclarecido juntamente com o médico ginecologista e radiologista explicando todos os benefícios e riscos deste procedimento considerado ainda, por alguns, como experimental (modelo anexo).

Referências Bibliográficas

1. Stewart EA, Stew. Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and natural history of uterine leiomyomas. In: Rose B, editor. UpToDate. 16.1 ed. Waltham, MA: UpToDate; 2008.
2. Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet 2001 Jan 27;357(9252):293-8.
3. Stewart EA. Overview of treatment of uterine leiomyomas. In: Rose B, editor. UpToDate. 16.1 ed. Waltham, MA: UpToDate; 2008.
4. ACOG practice bulletin. Surgical alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Number 16, May 2000 (replaces educational bulletin number 192, May 1994). Int J Gynaecol Obstet 2001 Jun;73(3):285-93.
5. Lethaby A, Vollenhoven B. Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). Clin Evid 2007 Dec;12:814-38.
6. Stovall TG, Mann WJ. Myomectomy. In: Rose B, editor. UpToDate. 16.1 ed. Waltham, MA: UpToDate; 2008.
7. Spies JB, Ascher SA, Roth AR, Kim J, Levy EB, Gomez-Jorge J. Uterine artery embolization for leiomyomata. Obstet Gynecol 2001 Jul;98(1):29-34.
8. Subramanian S, Spies JB. Uterine artery embolization for leiomyomata: resource use and cost estimation. J Vasc Interv Radiol 2001 May;12(5):571-4.
9. Gupta JK, Sinha AS, Lumsden MA, Hickey M. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD005073.
10. Pinto I, Chimeno P, Romo A, Paul L, Haya J, de la Cal MA, et al. Uterine fibroids: uterine artery embolization versus abdominal hysterectomy for treatment--a prospective, randomized, and controlled clinical trial. Radiology 2003 Feb;226(2):425-31.
11. Hehenkamp WJ, Volkers NA, Donderwinkel PF, de BS, Birnie E, Ankum WM, et al. Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids (EMMY trial): peri- and postprocedural results from a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2005 Nov;193(5):1618-29.
12. Hehenkamp WJ, Volkers NA, Birnie E, Reekers JA, Ankum WM. Symptomatic uterine fibroids: treatment with uterine artery embolization or hysterectomy--results from the randomized clinical Embolisation versus Hysterectomy (EMMY) Trial. Radiology 2008 Mar;246(3):823-32.
13. Hehenkamp WJ, Volkers NA, Birnie E, Reekers JA, Ankum WM. Pain and return to daily activities after uterine artery embolization and hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: results from the randomized EMMY trial. Cardiovasc Intervent Radiol 2006 Mar;29(2):179-87.
14. Volkers NA, Hehenkamp WJ, Birnie E, de VC, Holt C, Ankum WM, et al. Uterine artery embolization in the treatment of symptomatic uterine fibroid tumors (EMMY trial): periprocedural results and complications. J Vasc Interv Radiol 2006 Mar;17(3):471-80.
15. Volkers NA, Hehenkamp WJ, Birnie E, Ankum WM, Reekers JA. Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 2 years' outcome from the randomized EMMY trial. Am J Obstet Gynecol 2007 Jun;196(6):519-11.
16. Volkers NA, Hehenkamp WJ, Smit P, Ankum WM, Reekers JA, Birnie E. Economic evaluation of uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: results from the randomized EMMY trial. J Vasc Interv Radiol 2008 Jul;19(7):1007-16.
17. Mara M, Fucikova Z, Maskova J, Kuzel D, Haakova L. Uterine fibroid embolization versus myomectomy in women wishing to preserve fertility: preliminary results of a randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006 Jun 1;126(2):226-33.
18. Mara M, Maskova J, Fucikova Z, Kuzel D, Belsan T, Sosna O. Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine fibroid embolization and myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol 2008 Jan;31(1):73-85.
19. Edwards RD, Moss JG, Lumsden MA, Wu O, Murray LS, Twaddle S, et al. Uterine-artery embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids. N Engl J Med 2007 Jan 25;356(4):360-70.
20. Kim D, Baer SD. Uterine fibroid embolization. In: Rose B, editor. UpToDate. 16.1 ed. Waltham, MA: UpToDate; 2008.
21. Spies JB, Bruno J, Czeyda-Pommersheim F, Magee ST, Ascher SA, Jha RC. Long-term outcome of uterine artery embolization of leiomyomata. Obstet Gynecol 2005 Nov;106(5 Pt 1):933-9.
22. Walker WJ, Barton-Smith P. Long-term follow up of uterine artery embolisation--an effective alternative in the treatment of fibroids. BJOG 2006 Apr;113(4):464-8.
23. Gabriel-Cox K, Jacobson GF, Armstrong MA, Hung YY, Learman LA. Predictors of hysterectomy after uterine artery embolization for leiomyoma. Am J Obstet Gynecol 2007 Jun;196(6):588-6.
24. Vashisht A, Studd J, Carey A, Burn P. Fatal septicaemia after fibroid embolisation. Lancet 1999 Jul 24;354(9175):307-8.
25. Spies JB, Spector A, Roth AR, Baker CM, Mauro L, Murphy-Skrynarz K. Complications after uterine artery embolization for leiomyomas. Obstet Gynecol 2002 Nov;100(5 Pt 1):873-80.

RESPOSTA ELABORADA PELO DR NESTOR KISILEVZKY A PEDIDO DA DRA. LINDALVA BERTELI – RADIOLOGISTA INTERVENCIONISTA DE POA. (C/Cópia para o Colégio Brasileiro de Radiologia)

Em relação ao Parecer Técnico Científico de embolização de artéria uterina em pacientes com miomatose – fevereiro 2009 – elaborado pelo Comitê de Especialistas em Ginecologia da Unimed-PoA gostaríamos de manifestar:

Muitos são os questionamentos que podem ser realizados ao parecer técnico científico supracitado, mas o que definitivamente agride na leitura do mesmo é a sórdida tentativa de subliminarmente atribuir ao procedimento de embolização uterina o caráter de “procedimento experimental” que definitivamente não possui. Em duas ocasiões isso é sugerido no texto:

No texto =......“Alguns autores sugerem este procedimento como ainda sendo experimental.”
Na conclusão= ......” Sugere-se que estas pacientes devam assinar termo de consentimento livre e esclarecido juntamente com o médico ginecologista e radiologista explicando todos os benefícios e riscos deste procedimento considerado ainda, por alguns, como experimental (modelo anexo).”

Atribui-se a autoria dessa conotação (procedimento experimental) a “alguns” e referencia-se no Boletim Prático número 16 publicado pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas em maio de 2000.

· ACOG practice bulletin. Surgical alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Number 16, May 2000 (replaces educational bulletin number 192, May 1994). Int J Gynaecol Obstet 2001 Jun;73(3):285-93.

O que chama poderosamente a atenção é que o rito metodológico e científico utilizado pelos autores do parecer técnico científico em sua pesquisa bibliográfica foi tão apurado e estrito que negligenciaram a existência do Boletim Prático número 96 publicado pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas em Agosto de 2008, e que justamente substituiu aquele referenciado pelos autores.

· ACOG practice bulletin. Alternatives to Hysterectomy in the Management of Leiomyomas. NUMBER 96, AUGUST 2008. Replaces Practice Bulletin Number 16, May 2000 and Committee Opinion Number 293, February 2004. Obstetrics & gynecology 2008. VOL. 112, August NO. 2, PART 1; 387-400.

Neste último Boletim Prático publicado pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) estabelece-se categoricamente que a Embolização Uterina possui NIVEL A de EVIDÊNCIA CIENTÍFICA (boa e consistente evidência científica) e afirma textualmente nas suas conclusões:

“Based on long- and short-term outcomes, uterine artery embolization is a safe and effective option for appropriately selected women who wish to retain their uteri.”

Tradução livre = “Com base em resultados a curto e longo prazo, a embolização da artéria uterina é uma opção segura e efetiva para mulheres apropriadamente selecionadas que desejem preservar o seu útero.”

Portanto, a ocultação, sonegação ou ignorância desta informação, seja de forma intencional ou inadvertida, desqualifica e invalida integralmente o conteúdo desse parecer técnico científico e as suas conclusões e sujeita os seus autores a questionamento ético perante o Conselho Regional de Medicina e/ou a impetração de medida de ação cível por aqueles que se sintam prejudicados em seus direitos de consumidor.

No entanto o manifestado acima seja determinante em relação ao parecer técnico científico gostaríamos de aproveitar a oportunidade para acrescentar algumas informações sobre o procedimento de embolização das artérias uterinas visto que o parecer em questão foi elaborado exclusivamente por médicos ginecologistas e não incluiu a visão e conhecimento de qualquer Radiologista Intervencionista.

- A técnica de Embolização Uterina

A embolização uterina tem por objetivo causar necrose isquêmica completa dos miomas e assim controlar a sintomatologia provocada por esses tumores. Estudos histológicos demonstraram que para obter esse resultado devem ser bloqueados os ramos do plexo vascular peri-tumoral, cujos vasos medem aproximadamente 500 mícras. Esse conhecimento tem sido fundamental para os radiologistas apurarem a técnica e assim maximizar os resultados e evitar as falhas.

· Spies J et al. Uterine Artery Embolization for Fibroids: Understanding the Technical Causes of Failure. J Vasc Interv Radiol 2003; Vol 14, January, 11-14.

· Pelage JP et al. Limited Uterine Artery Embolization with Trisacryl Gelatin Microspheres for Uterine Fibroids. J Vasc Interv Radiol 2003; Vol 14, January, 15-20.


Resulta fácil compreender que o refinamento técnico e a experiência do operador influenciam diretamente nos resultados de qualquer procedimento, mas um exemplo claro disso em relação à embolização uterina pode ser comprovado no estudo EMMY, tão comentado pelos autores do parecer técnico científico.
Esse foi um estudo randomizado multicêntrico conduzido na Holanda que comparou a Embolização Uterina (88 pacientes) com a Histerectomia (89 pacientes) e cujo primeiro artigo foi publicado em Novembro de 2005.

· Hehenkamp WJ, et al. Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids (EMMY trial): peri- and postprocedural results from a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1618–1629.

Nesse estudo se verifica que dos 26 Radiologistas Intervencionistas que contribuíram com casos, somente 7 tinham realizado mais de 10 procedimentos de embolização uterina antes do estudo e a grande maioria (19 deles) tinham realizado menos do que 10 procedimentos de embolização uterina. Ou seja, cada radiologista contribuiu em média com 3 casos, muitos dos quais foram os primeiros realizados por esses médicos. Talvez, essa inexperiência com a técnica de embolização uterina dos radiologistas que participaram do estudo explique em parte o alto índice de insucesso técnico da embolização uterina que nesse estudo alcançou 5,3%. A embolização bilateral das artérias uterinas somente foi conseguida em 82,7% e portanto, o procedimento foi considerado falho em 17,3%.

· Volkers NA et al. Uterine artery embolization in the treatment of symptomatic uterine fibroid tumors (EMMY trial): periprocedural results and complications. J Vasc Interv Radiol 2006; 17:471– 480.

Provavelmente a melhor evidência em relação ao procedimento de embolização uterina venha do maior estudo de Registro multicêntrico conduzido pela Society of Interventional Radiology (SIR) que analisou mais de 2700 casos realizados em 72 centros ao redor do mundo. Nesse estudo a Embolização bilateral foi realizada em 92,8% e, portanto, o procedimento falhou somente em 7,2%.

· Worthington-Kirsch R et al. The Fibroid Registry for Outcomes Data (FIBROID) for uterine artery embolization: short term outcomes. Obstet Gynecol 2005; 106:52–59.


- A eficácia da embolização uterina

Como bem afirmado no parecer técnico científico o tratamento dos miomas uterinos é indicado em pacientes sintomáticas. O referido estudo EMMY utilizou como “end-point” primário a eliminação de menorragia após o período de 2 anos considerando a embolização uterina equivalente a histerectomia se resolvesse a menorragia em pelo menos 75% das pacientes (conceito de não inferioridade). Pois o estudo mostrou que a embolização foi NÃO INFERIOR a histerectomia já que controlou a sintomatologia em 76% dos casos.

· Hehenkamp WJK, et al. Symptomatic uteine fibroids: treat with uterine artery embolization or hysterectomy--results from the randomized clinical Embolisation versus Hsterectomy (EMMY) Trial. Radiology 2008;246:832-32.

Ou seja, mesmo com todas as falhas técnicas o estudo EMMY evidenciou que a embolização evitou a histerectomia em 76% das mulheres!

Poderíamos nos perguntar sobre a eficácia da miomectomia cirúrgica e iríamos verificar que este procedimento apresenta uma taxa de necessidade de um segundo procedimento em 21,8% (histerectomias em 75%) e não por isso se considera este um procedimento ineficaz e/ou experimental!

· Reed SD et al. The incidence of repeat uterine surgery following myomectomy. J Women’s Health 2006;15:1046-1052.

Muito mais importante que o controle de sintomas subjetivos é seguramente o impacto que o tratamento pode provocar na Qualidade de Vida. O acompanhamento após 36 meses no estudo de registro multicêntrico da SIR mostrou que a severidade dos sintomas e a qualidade de vida relacionada com a saúde avaliados com um questionário específico melhoraram com significância estatística após a embolização uterina levando as pacientes para a zona de absoluta normalidade.

· Goodwin SC et al. Uterine artery embolization for treatment of leiomyomata: long-term outcomes from the FIBROID Registry. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):22-33

Isso não é exclusivo da população americana já que no Brasil verificamos resultados similares em relação com a qualidade de vida após o tratamento da miomatose sintomática com embolização uterina.

· Kisilevzky N. Embolização uterina para tratamento de miomas sintomáticos: impacto na qualidade de vida”. Radiol Bras 2007. vol.40, outubro, no.5, 289-296.

- Segurança da Embolização Uterina

O estudo de Registro multicêntrico da SIR apurou uma incidência de complicações menores após a embolização da ordem de 31% enquanto o estudo EMMY revelou uma incidência da ordem de 58% após a embolização e 40% após a histerectomia.
As re-internações ao longo do primeiro mês das pacientes embolizadas no estudo EMMY foram de 11,1% enquanto no estudo de Registro Multicêntrico conduzido pela SIR foram somente 4,8%.
Complicações menores freqüentes após a embolização no estudo EMMY foram Dor e Febre, mas há que se salientar que o acompanhamento pós-operatório foi conduzido exclusivamente pelas equipes de ginecologia e sem qualquer participação dos radiologistas. Os esquemas de analgesia utilizados nas pacientes submetidas à embolização não respeitaram as recomendações dos “Standards” na época. As pacientes foram somente prescritas com antiinflamatório não esteróide e paracetamol. Somente depois de experimentar dor intensa é que foi prescrita a utilização de narcóticos.
Sabe-se que com um bom esquema de analgesia que inclua uma bomba de PCA (personal controlled analgesia) ou bloqueio peridural, re-internações após a embolização uterina são raramente necessárias.

· Bruno J et al. Recovery after uterine artery embolization for leiomyomas: a detailed analysis of its duration and severity. J Vasc Interv Radiol 2004; 15:801–807.

Nos três estudos randomizados comparando embolização uterina com histerectomia (EMMY, REST, PINTO) verificou-se uma incidência similar de complicações para ambos os tratamentos.

Outro estudo comparativo (retrospectivo) entre Embolização e Histerectomia conduzido no Reino Unido verificou menor incidência de complicações (com significância estatística) nas pacientes tratadas com embolização (17,6 contra 26,1% respectivamente).

· Dutton S et al. A UK multicentre retrospective cohort study comparing hysterectomy and uterine artery embolisation for the treatment of symptomatic uterine fibroids (HOPEFUL study): main results on medium-term safety and efficacy BJOG 2007 Nov;114(11):1340-51.

Num estudo para avaliação específica das complicações após a embolização uterina em 400 pacientes verificou-se uma incidência global de apenas 10,5%. Entre essas, somente 5 (1,25%) foram consideradas maiores (“significativas”) e requereram terapia adicional não prevista e prolongaram a internação. Nessa casuística não houve mortalidade.

· Spies JB et al. Complications after uterine artery embolization for leiomyomas. Obstet Gynecol 2002 Nov;100(5 Pt 1):873-80.

Alias, mortalidade após a embolização é um evento raríssimo do qual há somente relatos anedóticos na literatura médica, embora os autores do parecer técnico científico mencionem de forma quase sarcástica que “morte secundária a sepse já foi descrita” .

Embora não existam estatísticas publicadas pode-se estimar que no pior cenário a mortalidade de embolização seria algo em torno de 0,0005/1000 ou 1/200.000

Certamente jamais alcançaria a incidência de mortalidade apresentada pela histerectomia que já tem sido verificada em 3,8/1.000 ou 380/100.000.

· McPherson K et al. Severe complications of hysterectomy: the VALUE study. BJOG 2004 Jul;111(7):688-94.

- Vantagens da Embolização Uterina

O próprio relatório técnico científico menciona que já foi verificado que a embolização propicia menor tempo de hospitalização e mais rápida retomada das atividades diárias após o tratamento quando comparado com a histerectomia. Isto sem dúvidas representa uma vantagem adicional deste tratamento minimamente invasivo.

- Impacto da Embolização na fertilidade

O parecer técnico científico afirma que o desejo de fertilidade é uma contra-indicação relativa.

“Contra-indicações relativas para este procedimento incluem............planos de gestação futura, uma vez que até o presente momento não houve nenhum estudo que tenha avaliado a possibilidade de gestação após esse procedimento.”

Utiliza-se como referência para essa afirmação um livro de texto ao qual não se tem acesso mediante pesquisa no Pubmed®.
Todavia, utilizando essa metodologia de pesquisa bibliográfica sim se tem acesso a numerosos artigos que demonstram a viabilidade da fertilidade após a embolização uterina.

· Ravina J et al. Pregnancy after embolization of uterine myoma: report of 12 cases. Fertility and Sterility 2000;73:1241-1243.

· McLucas B et al. Pregnancy following uterine fibroid embolization. Int J Gynaecol Obstet 2001;74:1-7.

· Pron G et al. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: the Ontario multicenter trial. Obstet Gynecol. 2005 Jan;105(1):67-76

· Carpenter TT et al. Pregnancy following uterine artery embolisation for symptomatic fibroids: a series of 26 completed pregnancies. BJOG 2005 Mar;112(3):321-5.

· Kim MD et al. Pregnancy following uterine artery embolization with polyvinyl alcohol particles for patients with uterine fibroid or adenomyosis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2005 Sep-Oct;28(5):611-5.

· Walker WJ et al. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: a series of 56 completed pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:1266-71.

· Pinto I et al. Pregnancy after uterine fibroid embolization: follow-up of 100 patients embolized using tris-acryl gelatin microspheres. Fertil Steril 2008 Dec;90(6):2356-60.

Até o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) já reconhecia em 2004 que a Gravidez é possível após a embolização.

Por tanto, não pode se afirmar que o desejo de fertilidade seja contra-indicação absoluta ou relativa.
No único estudo comparativo entre embolização uterina e miomectomia os índices reprodutivos mostraram-se mais favoráveis para as pacientes tratadas com miomectomia e por isso a miomectomia, quando viável, deve ser indicada em primeira instância.

· Mara M et al. Uterine fibroid embolization versus myomectomy in women wishing to preserve fertility: preliminary results of a randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006 Jun 1;126(2):226-33.

Mais o bom senso deve prevalecer na indicação de miomectomia já que como comentado anteriormente as taxas de conversão para histerectomia e a morbidade deste procedimento podem ser consideráveis.
Assim, ante a existência de miomas múltiplos onde a miomectomia é improvável e incerta, a embolização continua a ter um papel apropriado para controlar a sintomatologia da miomatose com preservação do útero e eventualmente da fertilidade.

- Custo da Embolização Uterina

Vários estudos já publicados na literatura médica têm comparado o custo de embolização em relação ao tratamento cirúrgico: histerectomia e miomectomia. Entre eles destaca-se um artigo que foi referenciado no parecer técnico científico, mas do qual não se fez qualquer comentário sobre o seu conteúdo. Em todos se verifica que o custo do tratamento por embolização é similar ou até inferior que o tratamento cirúrgico.

· Subramanian S et alUterine artery embolization for leiomyomata: resource use and cost estimation. J Vasc Interv Radiol 2001 May;12(5):571-4.

· Baker CM et al. Estimated costs for uterine artery embolization and abdominal myomectomy for uterine leiomyomata: a comparative study at a single institution. J Vasc Interv Radiol. 2002 Dec;13(12):1207-10.

· Beinfeld MT et al. Cost-effectiveness of uterine artery embolization and hysterectomy for uterine fibroids. Radiology. 2004 Jan;230(1):207-13.

· Mauskopf J et al. The economic impact of uterine fibroids in the United States: a summary of published estimates. J Womens Health 2005; Oct;14(8):692-703.

Vale salientar que esses estudos foram realizados na America do Norte onde os insumos têm um custo bastante diferente dos que são praticados no Brasil. É de se compreender que as fontes pagadoras de serviços médicos como a UNIMED se preocupem com o custo dos procedimentos, mas ao invés de impedir o acesso de seus associados à tecnologia médica de ponta com base em relatórios de valor científico questionável, deveriam negociar valores de material e insumos condizentes com a nossa realidade ou até estimular o desenvolvimento de pesquisas para obtenção de material de origem nacional.

Conclusão:

1) A embolização uterina é um procedimento extremamente eficaz para controle da sintomatologia provocada pela miomatose uterina e absolutamente seguro conforme demonstrado por evidência científica farta e consistente, devendo ser oferecido como opção terapêutica a pacientes que desejam evitar uma histerectomia e/ou preservar o útero.
2) A embolização uterina tem como vantagens uma curta estadia hospitalar e uma rápida recuperação com retomada rápida das atividades.
3) O desejo de engravidar NÃO contra-indica a embolização uterina em pacientes com miomas sintomáticos que requeiram de tratamento.
4) A aceitação para realização de embolização uterina não requer de assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido de rotina a não ser que se trate de paciente incluída em projeto de pesquisa, o qual deverá ser previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, ou for uma norma Institucional ao igual que para qualquer outro procedimento cirúrgico ou intervencionista.


Nestor Hugo Kisilevzky
CRM: 79.119
Médico Especialista em Radiologia Intervencionista – AMB
Mestre em Cirurgia – UNICAMP
Fellow da Society of Interventional Radiology