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24 de Agosto de 2004.

Tratamento Silenciado.
Ginecologistas amiúde não citam Procedimento Menos Invasivo para tratar Fibromas, Território de outros Especialistas.
Por KEVIN HELLIKER e LAUREN ETTER - Repórteres do THE WALL STREET JOURNAL

Centos de milhares de mulheres vão ao ginecologista todo ano com um problema comum chamado Mioma Uterino. Quando isto é severo, a maioria delas obtém a mesma recomendação: a histerectomia ou remoção do útero.

Em anos recentes, um procedimento menos invasivo, conhecido como embolização das artérias uterinas o EAU tem estado crescendo em popularidade. Todavia algumas pacientes e ate mesmo alguns ginecologistas, dizem que muitos ginecologistas não estão contando a seus pacientes sobre esta alternativa.

Um estudo apresentado num congresso médico em 2002 encontrou que de 100 pacientes de EAU no Hospital Memorial Noroeste de Chicago, 79 tinham sabido do procedimento através de uma fonte diferente do ginecologista. Um estudo da Escola de Medicina da Universidade de Yale em 2003 encontrou que 13 de 21 pacientes de EAU souberam do procedimento pela Internet.
“É triste” diz Juergen Eisermann, um ginecologista que é diretor médico do Instituto de Medicina Reprodutiva do Sul da Flórida. “Estamos fazendo um desserviço não mencionando todas as opções”.

Na grande maioria dos casos, a EAU traz alivio para os miomas uterinos, e tem um tempo de recuperação bem menor que a histerectomia. Estes tumores não são cancerosos, mas o seu crescimento pode ser debilitante. A EAU corta o suprimento de sangue para estes tumores, causando o seu encolhimento.

Alguns ginecologistas responsabilizam a falha para informar pacientes sobre EAU no fato que ginecologistas não realizam este procedimento. Ao invés, membros da especialidade conhecida como radiologia intervencionista fazem EAU. Quando ginecologistas perdem a chance de realizar uma histerectomia, eles também perdem aproximadamente $2000 em honorários que poderiam ter ganhado.

“Quando você esta sentada em um consultório ginecológico, e eles sabem que seu sustento depende do serviço que eles provêem, eles estão menos adeptos para te encaminhar para um outro especialista” diz Ruth Shaber uma ginecologista que dirige a saúde da mulher em Kaiser Permanente, na Califórnia do Norte, uma grande organização de proteção à saúde.

Ginecologistas nos EUA realizam ao redor de 200.000 histerectomias por mioma todo ano, significando que $400 milhões em honorários estão em jogo anualmente. Mulheres que podem ter problemas no útero quase sempre vão, ou são encaminhadas para ginecologistas, os profissionais médicos peritos no útero.

A EAU não é a solução perfeita. Não esta recomendado para mulheres que querem ter filhos. Estudos têm mostrado que tanto quanto 20% das pacientes que passam pela embolização voltam a padecer sintomas por mioma após três anos e o procedimento é muito novo para os médicos saberem se esta porcentagem irá subir com o tempo. “É difícil recomendar fortemente um procedimento sem informações em longo prazo” diz Howard Sharp, um ginecologista da Universidade de Utah que é vice-presidente do comitê de prática ginecológica do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia.

Ao redor de 15.000 mulheres com miomas tem realizado EAU anualmente nos EUA. Mas não tem ouvido sobre EAU dos ginecologistas. “Meu ginecologista não disse uma palavra sobre EAU” diz Collette Styles, cujo sangramento intenso provocado por miomas fez ela visitar Thermutus McKenzie, um ginecologista de Atlanta. Depois que o Dr. McKenzie recomendou a histerectomia, diz a Sra. Styles, de 36 anos de idade, ela foi para a Internet e soube sobre a EAU. “Eu não queria que ninguém me cortasse. Eu não queria que ninguém tirasse o meu útero”, ela diz.
Depois de realizar a EAU em Janeiro, ela deixou o hospital no mesmo dia, portando um Band Aid. Ela voltou a trabalhar como aeromoça uma semana depois, livre de problemas por miomas, ela diz. Uma histerectomia teria encalhado ela por pelo menos oito semanas. O Dr. McKenzie não retornou as ligações ou requisição escrita para fazer comentários.

Alguns ginecologistas estão contando para seus pacientes sobre a EAU, e algumas pacientes escolhem a histerectomia mesmo depois de saberem sobre o outro procedimento. Mas os radiologistas intervencionistas e alguns ginecologistas dizem que a maioria das mulheres com miomas são candidatas para EAU e devem saber sobre isto.
"Se ginecologistas fizessem EAU, o procedimento seria realizado 100.000 vezes por ano”, ao invés de 15.000, afirma Robert Vogelzang, chefe de radiologia intervencionista do Hospital Northwestern Memorial em Chicago.

Miomas crescem no útero em aproximadamente a metade das mulheres, atingindo as de raça áfrico-americana com maior freqüência. A metade das vezes, não provocam sintomas e não requerem tratamento. Mas ignorar os miomas resulta impossível para 25% de todas as mulheres. Em estes casos, os miomas causam sangramentos que podem levar a anemia e outros problemas. A dor pode ser debilitante.

Tipicamente, os sintomas atingem a mulher entre os 35 e 50 anos. Ginecologistas comumente recomendam como primeiro passo, para estas mulheres tentarem tratamento não cirúrgico, tal como as pílulas anticoncepcionais para reduzir o fluxo menstrual. Mas estas medidas geralmente não funcionam por períodos longos e então, ginecologistas tipicamente recomendam uma cirurgia maior.

Para mulheres que querem preservar a possibilidade de dar a luz, ginecologistas tendem, todavia a recomendar outro procedimento, miomectomia, a remoção cirúrgica dos miomas individualmente, mas não do útero como um todo. A miomectomia realizada por ginecologistas pode ser uma cirurgia mais elaborada que a histerectomia, com maior perda de sangue e uma longa e mais difícil recuperação.

A histerectomia é o tratamento ginecológico standard para mulheres com miomas que não estão planejando ter filhos. Tipicamente realizada através do corte no abdome da paciente, coloca um fim permanente para os miomas de útero. Outra virtude da histerectomia é que reduz o risco de outras condições do útero, incluindo os raros casos de câncer. Mas a histerectomia é uma operação maior, requerendo de anestesia geral e os riscos que a acompanham incluindo reações alérgicas potencialmente fatais.

Recuperação rápida.
A EAU feita sob o menor risco da anestesia local envolve uma pequena incisão na virilha direita. Um cateter é introduzido dentro da artéria femoral e guiado para dentro da artéria uterina. Um agente embolizante, que funciona como uma pequena rolha, é injetado para cortar o fluxo de sangue para os miomas. O cateter é então retirado, deixando tipicamente só um corte na pele que é tampado com uma espuma de gel e coberto por um Band Aid. Os pacientes deixam o hospital ou clinica no mesmo dia. Muitos seguros e organizações de proteção à saúde agora cobrem EAU.

Embora poucas mulheres vão para cirurgia e perdem um órgão a EAU não esta livre de risco. Entre as mais de 40.000 mulheres que realizaram o procedimento em EUA desde 1996, sabe-se que quatro morreram de infecção ou outras complicações, de acordo com a Sociedade de Radiologia Intervencionista.
Mas quando comparado com a histerectomia, que em se é um procedimento de muito baixo risco, a EAU pode ter um menor índice de complicações, incluindo a morte. Um estudo da Universidade de Georgetown com 102 pacientes de EAU e 50 pacientes de histerectomias apresentado num congresso médico em 2003, encontrou que as pacientes de EAU tiveram a metade das complicações daquelas submetidas a histerectomia.

Esta é a informação que Angela Augustine-Daye diz desejar que seu ginecologista tenha dado para ela. Mas quando a Sra. Augustine-Daye, um detetive de policia em New Haven, Connecticut, de 40 anos de idade, visitou um ginecologista no último ano com dor e sangramento causado por miomas, ela diz que ele não mencionou EAU, mas recomendou histerectomia. Normalmente cética devido ao seu trabalho como detetive, a Sra. Augustine-Daye diz que simplesmente confiou no médico, Carl M. Cassin.
Depois de fazer a histectomia, a Sra. Augustine-Daye ficou infetada, quase morreu e perdeu um ano inteiro de trabalho. Somente depois da histerectomia ela soube sobre EAU. “Eu sinto uma espécie de culpa porque sou velha o suficiente para saber melhor, e eu meramente confiei nele” ela diz sobre o Dr. Cassin. O doutor não retornou as ligações ou requisição escrita para fazer comentários.

Muitos estados têm elaborado leis do, assim chamado, consentimento informado, requerendo que os médicos contem para os pacientes todas as “alternativas razoáveis” à cirurgia. Adicionalmente, as sociedades médicas tais como a Associação Médica Americana e o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia têm feito do consentimento informado a pedra fundamental dos seus códigos de ética.
Especialistas em ética médica e peritos legais dizem que o termo “alternativa razoável” é considerado por médicos como a liberdade de ter que mencionar sobre terapias caseiras e tratamento com ervas. Um procedimento recém inventado também não constituiria uma alternativa razoável, se existe, ainda, pouca pesquisa sobre o mesmo.

A associação de ginecologistas, conhecida como ACOG, declinou comentar se a EAU constitui uma alternativa razoável à histerectomia. A ACOG publicou um reporte em Fevereiro anunciando que a EAU efetivamente provoca alivio dos miomas com um baixo índice de complicações. Mas um panfleto desta organização sobre miomas foi enviado a pacientes fazendo nenhuma menção sobre EAU.
A sociedade diz que cada médico deve decidir se a EAU constitui uma alternativa razoável, “Dizer a eles que tipo de informação dão a seus pacientes – isto não estaria certo” Diz o Dr. Sharp da ACOG.
O porta-voz da ACOG sobre consentimento informado é Jeffrey L. Ecker, um ginecologista da Escola Médica de Harvard. “Se quer ou não que este procedimento específico tenha alcançado o ponto onde é reconhecido como alternativa depende do médico” diz Dr. Ecker. “Meu sentimento é que a EAU não tem alcançado este ponto” Ele diz que não tem estudado as pesquisas sobre o tema e não se especializa em tratar miomas.

Um ginecologista membro de Harvard toma uma posição oposta: Os pacientes devem ser informados sobre EAU . "Você deve absolutamente mencionar isto”, diz Elizabeth A. Stewart, diretor clínico do Centro de Miomas Uterinos do Hospital Brigham and Women's em Boston, que tem estudado sobre EAU e se especializa em tratar miomas. “Para muitas mulheres é uma opção razoável”.

Arthur Caplan, diretor de ética médica na Escola de Medicina da Universidade de Pensilvânia diz que é “obvio” que ginecologistas devem anunciar a disponibilidade da EAU para pacientes com mioma. Um ginecologista pode recomendar uma histerectomia ao invés, mas a paciente deve fazer a escolha informada, diz Dr. Caplan. "Quando uma especialidade médica legítima esta oferecendo uma alternativa que tem estado em volta por oito anos, você tem que contar a seus pacientes sobre isto”, ele diz.

A descoberta da EAU ocorreu por acidente em meiados dos ’90 da colaboração entre ginecologistas e radiologistas intervencionistas na França. Radiologistas gerais tradicionalmente tem obtido e estudado imagens antes e depois de cirurgias Radiologistas Intervencionistas são aqueles que tem ganhado habilidade adicional para usar a última tecnologia de imagem para fazer procedimentos e reparos minimamente invasivos, geralmente manipulando delicados cateteres através dos vasos sanguíneo. Ao longo do caminho, eles têm virado expertos em controlar sangramentos mediante a inserção de agentes bloqueadores nestes vasos.
Os ginecologistas franceses recrutaram radiologistas intervencionistas para embolizar as artérias uterinas semanas antes de uma miomectomia, para controlar o sangramento durante a cirurgia. Resultou que a embolização por se mesma dramaticamente contraiu os miomas, eliminando os sintomas. Palavras sobre este desenvolvimento espalharam-se rapidamente através do grupo de radiologistas intervencionistas. Em 1996, membros desta especialidade começaram a proporcionar este procedimento em EUA.

Muitos ginecologistas rapidamente formaram equipes com radiologistas intervencionistas em hospitais como a Cleveland Clinic. O procedimento funcionou bem, e noticias sobre o mesmo se espalharam na Internet. Um grande número de mulheres, enfrentando uma recomendação para histerectomia dos seus ginecologistas, souberam sobre EAU conectadas (no computador) e procuraram algum radiologista intervencionista.

Segunda opinião.
Muitas mulheres americanas estavam tendo uma segunda opinião sobre histerectomia por outras razões. Médicos realizam a cirurgia por miomas e outras condições ao redor de 650.000 vezes por ano em EUA, por uma taxa per-capita que é três ou quatro vezes mais alta que nos paises europeus. Embora estudos mostram que a indecência de complicações muito baixa, investigadores têm ligado a cirurgia com outros problemas, tais como depressão, disfunção sexual, ganho de peso, pressão sanguínea alta, e menopausa prematura.

Carla Dionne, 48, diz que visitou 16 ginecologistas de 1985 até 1998, esperando ouvir sobre uma alternativa à histerectomia como tratamento dos seus miomas de útero. O 17o sugeriu a EAU. Depois de fazer o procedimento, ela iniciou a Fundação Nacional Miomas Uterinos, uma organização sem fins lucrativos que oferece informação sobre histerectomia e suas alternativas.

O estímulo da investida na Internet ajudou radiologistas intervencionistas a conduzir estudos sobre EAU. Um estudo com 200 pacientes de EAU na Universidade de Georgetown, publicado no fascículo de Julio de 2001 do Obstetrics & Gynecology, encontrou melhora em 90% das pacientes após 12 meses. Houve somente um caso com uma complicação maior – uma embolia pulmonar, ou bloqueio, e foi resolvido com medicação.

Evan Myers, chefe de pesquisa clínica e epidemiológica no departamento de ginecologia e obstetrícia no Centro Médico da Universidade Duke, diz que radiologistas intervencionistas têm realizado assíduas pesquisas sobre EAU. “Eu fiquei impressionado que radiologistas intervencionistas fizeram o esforço de obter informação neste caminho” diz Dr. Myers. Após anos de estudo e copilando pesquisa sobre EAU, ele considera o procedimento uma alternativa viável à histerectomia.

Radiologistas Intervencionistas e alguns ginecologistas concordam que muitas mulheres podem se beneficiar das duas especialidades colaborando sobre EAU. Ginecologistas geralmente examinam a paciente antes e depois do procedimento. “Nos não conhecemos o sistema reprodutor tão bem quanto os ginecologistas conhecem” diz John Lipman, um radiologista intervencionista de Atlanta que tem realizado mais de 1.000 EAU. “Nos damos a bem-vinda ao seu envolvimento”. Um pequeno número de ginecologistas está tentando o longo e altamente especializado treinamento requerido para fazer EAU por eles mesmos.

Mas muitos ginecologistas permanecem em silencio sobre EAU. Em recomendação que Cindy Harding, na época 48, fosse submetida a histerectomia no último ano, Don Kratz de Springfield, Missouri, não mencionou a EAU. O Dr. Kratz diz em uma entrevista que ele não sabia se o seguro cobria o procedimento e que ele tinha ouvido que custa ao redor de $30,000.
Seguradoras geralmente cobrem EAU. E uma comparação de custo publicada este anos no periódico Radiology encontrou que a EAU custa ao redor de $6.800, incluindo hospital e honorários médicos, ou cerca de $1.000 a menos que a histerectomia.
Após saber sobre EAU na Internet, a Sra. Harding, uma executiva de um banco, teve o procedimento realizado por outro médico em Março do ano passado e tem estado livre de sintomas desde então.

Em 2003, Merrill Albert, acometida por sangramento e anemia, visitou uma ginecologista chamada Ruth Clemens no subúrbio de Atlanta. Depois que a Dra. Clemens diagnosticou miomas no útero, a ginecologista escreveu uma carta para o médico de cabeceira da paciente descrevendo como opções miomectomia e histerectomia. Perturbada com a idéia de fazer qualquer cirurgia a Sra. Albert, uma consultora de informática de 38 anos de idade foi para a Internet e soube sobre EAU. “Eu imaginei que a Dra. Clemens não tinha mencionado isto porque era contraria” diz a Sra. Albert.
Mas durante a sua visita seguinte com a Dra. Clemens, ela pediu para a Dra. Clemens repetir as opções frente a ela. A doutora disse miomectomia e histerectomia, diz a Sra. Albert.
"Então eu pergunte a ela sobre EAU” diz a Sra. Merrill. “E ela disse, “ ‘você não seria uma candidata para isto’ ”
"Eu sai andando de lá tão atordoada para perguntar por que ela não tinha dito nada sobre isto antes” diz a Sra. Albert. Em Outubro último, a Sra. Albert for submetida a EAU, realizada por um radiologista intervencionista e agora esta livre de sintomas.
A Dra. Clemens não retornou as ligações ou requisição escrita para fazer comentários.

Linda Bradley, uma ginecologista da Cleveland Clinic, tem encaminhado mais de 300 mulheres para radiologistas intervencionistas para EAU e diz que 70% das mulheres com sintomas de mioma são candidatas para este procedimento. “Eu estou completamente apaixonada com este procedimento” ela diz.
A Dra. Bradley reconhece, entre tanto, que muitos em sua especialidade não compartilham a sua visão. “Quando eu dou uma conferência sobre este procedimento para ginecologistas,” ela diz, “a minha piada clássica é que preciso vestir um colete a prova de balas”.
http://webreprints.djreprints.com/1202630411278.html


TEXTO ORIGINAL

August 24, 2004
Silent Treatment
Hysterectomy Alternative Goes Unmentioned to Many Women Gynecologists Often Don't Cite Less-Invasive Procedure To Treat Fibroid Tumors Bailiwick of Other Specialists
By KEVIN HELLIKER and LAUREN ETTER - Staff Reporters of THE WALL STREET JOURNAL

Hundreds of thousands of women go to gynecologists each year with a common condition known as uterine fibroid tumors. When it's severe, a majority of them get the same recommendation: a hysterectomy, or removal of the uterus.
In recent years, a less invasive procedure, known as uterine artery embolization or UAE, has been growing in popularity. Yet some patients, and even some gynecologists, say many gynecologists aren't telling their patients about the alternative.
A study presented at a medical conference in 2002 found that of 100 UAE patients at Chicago's Northwestern Memorial Hospital, 79 had learned about the procedure from a source other than a gynecologist. A survey by Yale University School of Medicine in 2003 found that 13 of 21 UAE patients had learned about the procedure from the Internet.
"It's sad," says Juergen Eisermann, a gynecologist who is medical director of the South Florida Institute for Reproductive Medicine. "We do a disservice not to mention all the options."
In the large majority of cases, UAE brings relief from uterine fibroid tumors, and it has a much shorter recovery time than hysterectomies. These tumors aren't cancerous, but their growth can be debilitating. UAE involves cutting off the blood supply to the tumors, causing them to shrink.
Some gynecologists blame the failure to inform patients about UAE on the fact that gynecologists generally don't perform the procedure. Instead, members of a specialty known as interventional radiology do UAE. When gynecologists lose the chance to perform a hysterectomy, they also lose the roughly $2,000 fee the gynecologist might have earned.
"When you are sitting in a gynecologist's office, and they know that their livelihood is depending on the services that they provide, they are less likely to refer you" to another specialist, says Ruth Shaber, a gynecologist who heads women's health at Kaiser Permanente, Northern California, a large health-maintenance organization.
Gynecologists in the U.S. perform about 200,000 hysterectomies a year for fibroids, meaning that $400 million in annual fees is at stake. Women who may have uterine problems almost always go to, or are referred to, gynecologists, the medical profession's experts on the uterus.
UAE isn't a perfect solution. It isn't recommended for women who want to have children. Studies have shown that as many as 20% of patients who undergo it experience further fibroid symptoms after three years, and the procedure is too new for doctors to know whether that percentage will rise with time. "It's difficult to strongly recommend a procedure without long-term data," says Howard Sharp, a University of Utah gynecologist who is vice chairman of the American College of Obstetrics and Gynecology's gynecologic practice committee.
About 15,000 women with fibroids have UAE performed annually in the U.S. But many don't hear about UAE from gynecologists. "My gynecologist didn't say a word about UAE," says Collette Styles, whose heavy bleeding from fibroids last year prompted her to visit Thermutus McKenzie, an Atlanta gynecologist. After Dr. McKenzie recommended hysterectomy, says Ms. Styles, who is 36 years old, she got on the Internet and learned about UAE. "I didn't want anybody cutting on me. I didn't want anybody removing my uterus," she says.
After undergoing UAE in January, she left the hospital the same day, sporting a Band Aid. She returned to work as a flight attendant one week later, free of fibroid troubles, she says. A hysterectomy could have grounded her for as long as eight weeks. Dr. McKenzie didn't return phone calls or written requests for comment.
Some gynecologists are telling their patients about UAE, and some patients choose hysterectomy even after they are told about the other procedure. But interventional radiologists and some gynecologists say that the majority of women with fibroids are candidates for UAE and ought to know about it.
"If gynecologists did UAE, the procedure would be done 100,000 times a year," rather than 15,000, asserts Robert Vogelzang, chief of interventional radiology at Northwestern Memorial Hospital in Chicago.
Fibroids grow in the uteruses of about half of all women, striking African-American women with greater frequency. Half of the time, they produce no symptoms and require no treatment. But ignoring fibroids becomes impossible for about 25% of all women. In these cases, fibroids cause bleeding that can lead to anemia and other problems. Pain can be debilitating.
Typically, symptoms strike women between the ages of 35 and 50. Gynecologists commonly recommend that as a first step, these women try nonsurgical treatments, such as taking birth-control pills to reduce menstrual blood flow. But these measures usually fail to work over the long term, and gynecologists then typically recommend major surgery.
For women who want to retain their ability to give birth, gynecologists tend to recommend yet another procedure, myomectomy, the surgical removal of individual fibroids, not the whole uterus. Myomectomy, performed by gynecologists, can be a more elaborate surgery than hysterectomy, with more blood loss and a longer and more difficult recovery.
Hysterectomy is the gynecologist's standard treatment for women with fibroids who aren't planning to have children. Typically done by cutting through the patient's abdomen, it puts a permanent end to uterine fibroids. Another virtue of hysterectomy is that it reduces the risk of other uterine conditions, including relatively rare cases of cancer. But hysterectomy is a major operation, requiring general anesthesia and the risks that accompany it, including potentially fatal allergic reactions.

Quick Recovery
UAE, done under much-less-risky local anesthesia, involves a small incision in the right groin. A catheter is inserted into the femoral artery and guided into the uterine artery. An embolizing agent that functions like a tiny cork is injected to cut off blood flow to the fibroids. The catheter is then removed, typically leaving only a nick in the skin that is plugged with gel foam and covered with a Band Aid. Patients usually leave the hospital or clinic the same day. Most insurers and health-maintenance organizations now cover UAE.
While sparing women major surgery and the loss of an organ, UAE isn't free of risk. Out of the more than 40,000 women who have undergone the procedure in the U.S. since 1996, four are known to have died of infections or other complications, according to the Society for Interventional Radiology.
But when compared with hysterectomy—which itself is a very low-risk procedure—UAE may have a lower rate of complications, including death. A Georgetown University study of 102 UAE patients and 50 hysterectomy patients, presented at a medical conference in 2003, found that the UAE patients had half as many complications as those undergoing hysterectomy.
That is information Angela Augustine-Daye says she wishes her gynecologist had given her. But when Ms. Augustine-Daye, a 40-year-old police detective in New Haven, Conn., visited a gynecologist last year with pain and bleeding caused by fibroids, she says, he didn't mention UAE but recommended hysterectomy. Normally skeptical because of her work as a detective, Ms. Augustine-Daye says she simply trusted the doctor, Carl M. Cassin.
After he did a hysterectomy, Ms. Augustine-Daye became infected, nearly died and missed an entire year of work. Only after the hysterectomy did she learn about UAE. "I feel sort of guilty because I am old enough to know better, and I just trusted him," she says of Dr. Cassin. The doctor didn't return calls or written requests for comment.
Most states have passed so-called informed-consent laws, requiring physicians to tell patients about all "reasonable alternatives" to surgery. In addition, medical societies such as the American Medical Association and American College of Obstetrics & Gynecology have made informed consent a cornerstone of their ethical codes.
Medical ethicists and legal experts say the term "reasonable alternative" is meant to free physicians from having to mention home therapies and herbal treatments. A just-invented procedure also wouldn't constitute a reasonable alternative, if little research on it exists yet.
The association for gynecologists, known as ACOG, declined to comment on whether UAE constitutes a reasonable alternative to hysterectomy. ACOG published a report in February noting that UAE effectively provides fibroid relief with a low rate of complications. But a fibroid pamphlet the organization sends to patients makes no mention of UAE.
The society says each physician must decide whether UAE constitutes a reasonable alternative. "To tell them what kind of information to give their patients—that wouldn't be right," says ACOG's Dr. Sharp.
The ACOG spokesman on informed consent is Jeffrey L. Ecker, a Harvard Medical School gynecologist. "Whether or not this specific procedure has reached the point where it is a recognized alternative is up to the physician," says Dr. Ecker. "My sense is that UAE has not reached that point." He says that he hasn't studied the research on it and doesn't specialize in treating fibroids.
A fellow Harvard gynecologist takes the opposite position: Patients must be told about UAE. "You absolutely should mention it," says Elizabeth A. Stewart, clinical director of the Center for Uterine Fibroids at Brigham and Women's Hospital in Boston, who has studied UAE and specializes in treating fibroids. "For many women it is a reasonable option."
Arthur Caplan, chairman of medical ethics at the University of Pennsylvania School of Medicine, says it's "a no-brainer" that gynecologists should disclose the availability of UAE to fibroid patients. A gynecologist can recommend a hysterectomy instead, but the patient should make an informed choice, Dr. Caplan says. "When a legitimate medical specialty is offering an alternative that's been around for eight years, you need to tell your patients about it," he says.
The discovery of UAE occurred by accident in the mid-1990s from the collaboration of gynecologists and interventional radiologists in France. Basic radiologists traditionally have taken and studied scans before and after surgery. Interventional radiologists are those who have gained additional skills in using the latest scanning technology to do minimally invasive repairs and procedures, usually by threading delicate catheters through blood vessels. Along the way, they have become experts on controlling bleeding by inserting stopper-like embolizing agents in those vessels.
The French gynecologists enlisted interventional radiologists to embolize the uterine artery weeks before a myomectomy, to control bleeding during the procedure. It turned out the embolization itself dramatically shrank the fibroids, eliminating symptoms. Word of this development spread quickly through the ranks of interventional radiologists. In 1996, members of the specialty began providing the procedure in the U.S.
Many gynecologists soon were teaming up with interventional radiologists at hospitals such as the Cleveland Clinic. The procedure worked well, and news about it spread on the Internet. Scores of women, facing a hysterectomy recommendation from their gynecologist, learned about UAE online and sought out interventional radiologists.

Second Thoughts
More American women were having second thoughts about hysterectomy for other reasons. Physicians perform the surgery for fibroids and other conditions about 650,000 times a year in the U.S., for a per-capita rate that is three to four times as high as in European countries. Although studies show that the complication rate for hysterectomy is very low, research has linked the surgery to other problems, such as depression, sexual dysfunction, weight gain, high blood pressure and premature menopause.
Carla Dionne, 48, says she visited 16 gynecologists from 1985 through 1998, hoping to hear about an alternative to hysterectomy as a treatment for her uterine fibroids. The 17th suggested UAE. After undergoing the procedure, she started the National Uterine Fibroids Foundation, a nonprofit that offers information on hysterectomy and its alternatives.
The Internet-fueled rush of patients helped interventional radiologists conduct studies on UAE. A study of 200 UAE patients at Georgetown University, published in the July 2001 issue of Obstetrics & Gynecology, found improvement in more than 90% of patients at 12 months. There was only one case with a major complication—a pulmonary embolism, or blockage, and that was resolved with medication.
Evan Myers, chief of clinical and epidemiological research in the department of obstetrics and gynecology at Duke University Medical Center, says that interventional radiologists have done diligent research on UAE. "I was impressed that interventional radiologists went to the effort to gather data in this way," Dr. Myers says. After years of studying and compiling research on UAE, he calls it a viable alternative to hysterectomy.
Interventional radiologists and some gynecologists agree that many women can benefit from the two specialties collaborating on UAE. Gynecologists ordinarily examine the patient both before and after the procedure. "We don't know the reproductive system as well as gynecologists do," says John Lipman, an interventional radiologist in Atlanta who has performed more than a 1,000 UAE's. "We welcome their involvement." A small number of gynecologists are undertaking the lengthy and highly specialized training required to do UAE themselves.
But many gynecologists remain silent about UAE. In recommending that Cindy Harding, then 48, undergo hysterectomy last year, Don Kratz of Springfield, Mo., didn't mention UAE. Dr. Kratz says in an interview that he didn't know whether insurance covered the procedure and that he had heard it cost about $30,000.
Insurance does usually cover UAE. And a cost comparison published this year in the journal Radiology found that UAE costs about $6,800, including hospital and doctor fees, or nearly $1,000 less than hysterectomy.
After learning about UAE on the Internet, Ms. Harding, a bank executive, had the procedure performed by another doctor in March of last year and has been free of symptoms ever since.
In 2003, Merrill Albert, plagued by bleeding and anemia, visited a gynecologist named Ruth Clemens in suburban Atlanta. After Dr. Clemens diagnosed uterine fibroids, the gynecologist wrote a letter to the patient's primary-care physician describing as options myomectomy and hysterectomy. Disturbed at the thought of having either surgery, Ms. Albert, a 38-year-old computer consultant, went online and learned about UAE. "I figured Dr. Clemens hadn't mentioned it because she was opposed to it," says Ms. Albert.
But during her next visit with Dr. Clemens, she says she asked Dr. Clemens to repeat the options facing her. The doctor said myomectomy and hysterectomy, says Ms. Albert.
"So then I asked her about UAE," says Ms. Merrill. "And she said, 'You would be a candidate for that.' "
"I walked out of there too stunned to ask her why she hadn't said anything about it earlier," says Ms. Albert. Last October, Ms. Albert underwent UAE, performed by an interventional radiologist, and is now free of fibroid symptoms.
Dr. Clemens didn't return phone calls or a written request for comment.
Linda Bradley, a gynecologist at the Cleveland Clinic, has referred more than 300 women to interventional radiologists for UAE and says that 70% of women with fibroid symptoms are candidates for the procedure. "I'm quite passionate about this procedure," she says.
Dr. Bradley recognizes, however, that many in her specialty don't share her view. "When I give a talk about this procedure to gynecologists," she says, "my standing joke is that I need to wear a bulletproof jacket."

http://webreprints.djreprints.com/1202630411278.html