Perguntas e Respostas Perguntas comuns recebidas através do website.
Há quanto tempo se faz embolização uterina no Brasil e no mundo?
A embolização uterina para tratamento de miomas começou a ser utilizada clinicamente na França no final da década dos 80 e inicio dos anos 90 e o primeiro trabalho científico foi publicado em 1995 na revista The Lancet. Em 1996 o procedimento foi introduzido nos Estados Unidos pelos médicos da Universidade de Califórnia em Los Angeles (UCLA) que apresentaram os resultados preliminares no Congresso da Society of Cardiovascular and Interventional Radiology (SCVIR) que teve lugar em San Francisco em março de 1998. Como membro da SCVIR, o Dr. Nestor Kisilevzky esteve presente durante esta conferencia proferida pelo Dr. Scoot Goodgwin e ficou tão entusiasmado com este tema que após o congresso foi visitar a UCLA para informar-se mais sobre esta técnica. De regresso ao Brasil, começou a desenvolver um programa de embolização uterina e os primeiros casos foram realizados no Hospital Santa Catarina de São Paulo em 1999.


Existem situações onde a embolização não possa ser indicada?
Algumas mulheres apresentam patologia associada com os miomas, como pólipos, endometrosis, etc. Nestes casos a embolização deve ser adiada ou evitada até resolver os outros problemas. Pacientes com infecções de repetição, que tenham sido submetidas a irradiação pélvica ou com sérios problemas sistêmicos, como insuficiência renal ou diabetes descompensada devem evitar a embolização. A alergia severa ao iodo pode também ser uma contra-indicação formal para realizar uma embolização.
De forma geral não há uma limitação para indicar a embolização devido ao tamanho, quantidade e/ou localização de nódulos miomatosos. Miomas muito grandes podem ser tratados com embolização da mesma forma que os pequenos. Pacientes com obesidade mórbida podem representar uma limitação estrutural já que a maioria das mesas angiográficas resistem peso de até 150kg. Se o peso do paciente for maior será necessário providenciar uma estrutura apropriada.


O que posso fazer se o meu ginecologista é contrario a embolização?
Por que ele não considera válido um tratamento que tem 90% de sucesso?

Muitos ginecologistas não estão ainda familiarizados com a técnica de embolização já que eles não realizam este procedimento. Alguns se preocupam pelo fato de perderem pacientes para outros profissionais ou ate pela possibilidade de diminuir os seus honorários médicos provenientes das cirurgias ginecológicas.
Se o seu ginecologista não se sente à vontade para apoiá-la na possibilidade de explorar a embolização como alternativa terapêutica então uma segunda opinião pode ser bastante adequada. Os Médicos Intervencionistas que realizam o procedimento de embolização mantém geralmente boas relacões com colegas ginecologistas e podem recomendá-los para 2ª opinião. Existem grupos multidisciplinares como o nosso, onde profissionais de várias especialidades trabalham de forma harmônica e conjunta com intuito de oferecer uma abordagem integral à saúde da mulher.


De que tamanho ficam os miomas e o útero após a embolização?
A experiência universal mostra que a embolização produz uma redução do tamanho uterino de aproximadamente 50% só nas primeiras 12 semanas e está diminuição continua a acontecer durante o primeiro ano após o procedimento. A redução de tamanho dos nódulos miomatosos é bastante variável. Nódulos maiores tendem a reduzir proporcionalmente mais do que nódulos menores. Em alguns casos os nódulos desaparecem por completo. Todavia o mais comum é observar uma redução no tamanho do mioma dominante (maior) de aproximadamente 65% durante os três primeiros meses após a embolização.


O que acontece se o tamanho de alguns miomas não se altera após a embolização?
É fundamental que se compreenda que o tamanho do útero e dos miomas não é o mais importante. O que realmente importa são os sintomas que estes provocam. Se após a embolização houve melhoria dos sintomas (diminuição do fluxo menstrual ou da sensação dolorosa) o procedimento pode ser considerado um sucesso. Se houver miomas que não regrediram em seu tamanho pode ser devido ao fato de já estarem isquêmicos antes da embolização o que acontece algumas vezes como parte da evolução espontânea da miomatose. Todavia, se a paciente continua apresentando sintomas após a embolização e os nódulos não regridem de tamanho isto pode indicar que não foi feita a embolização de forma apropriada ou que houve aparecimento de circulação colateral ou ainda que existe uma patologia associada como a adenomiose.


Existe algum tipo de treinamento específico requerido pelos médicos que fazem embolização uterina?
Sim. A embolização é uma técnica de radiologia intervencionista que não é exclusiva para tratar miomas e há mais de 30 anos que se aplica para tratar numerosos problemas como aneurismas, hemorragias, malformações vasculares, tumores, traumas, etc. Existem vários programas de treinamento e cursos de pós-residência para formar profissionais capacitados para realizar procedimentos minimamente invasivos de radiologia intervencionista. Os profissionais capacitados e habilitados para fazer este e outros tipos de procedimentos intervencionistas devem possuir o Título de Especialista em Angiorradiologia e Radiologia Intervencionista outorgado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Associação Médica Brasileira.


A embolização apresenta risco e complicações como a cirurgia convencional?
A medicina não é uma ciência exata e nenhum procedimento médico está livre de riscos. Já foram relatados na literatura médica mais de 25.000 procedimentos de embolização uterina e somente 1(um) óbito foi reportado o que demonstra que é um procedimento muito seguro. A incidência geral de complicações que requeiram duma terapia mais agressiva ou que prolonguem o tempo de internação esta entre 1 e 2%, o que é significativamente menor aquela apresentada pelos procedimentos cirúrgicos convencionais que pode variar de 4 a 8%.


Quantas pacientes que realizam embolização requerem de histerectomia ou miomectomia posteriormente?
Deve-se diferenciar a necessidade de um procedimento adicional por causa de insucesso terapêutico (continuidade ou recorrência dos sintomas) daquele realizado para tratar uma complicação.
Aproximadamente 4 a 7% das pacientes continuam a apresentar sintomas desconfortáveis após a embolização e são então submetidas a miomectomia ou histerectomia. Isto pode acontecer por erros no diagnóstico, por falhas técnicas do procedimento, pela presença de variações anatômicas, etc. Tivemos alguns casos que após a embolização continuaram a apresentar sangramento e então decidiram fazer histerectomia. No estudo anatomapatológico do útero retirado verificou-se que as pacientes tinham adenomiose e não miomatose. Tivemos também dois casos nos quais fizemos miomectomia após a embolização devido à presença de miomas subserosos isquêmicos. A associação entre embolização e miomectomia é cada vez mais empregada para tratamento de pacientes com útero muito volumoso e com múltiplos nódulos.
É importante salientar que a embolização uterina jamais inviabilizará uma cirurgia caso esta seja eventualmente necessária no futuro. Por isto a embolização deve ser sempre considerada antes da cirurgia.
Estima-se que uma histerectomia devido a infecção uterina possa acontecer a cada 500 vezes.


Há alguma restrição de idade para realizar embolização uterina?
Não existe restrição de idade. Embora não é o mais comum, temos visto mulheres jovens que tiveram a sua primeira menstruação bem cedo e que antes dos trinta anos começaram a sentir sintomas desconfortáveis por causa de miomas. Geralmente tem um familiar direto também com historia de miomas. Temos visto tambem mulheres de 50 e até 60 anos que, embora já na menopausa, apresentam sangramentos porque utilizam a terapia de reposição hormonal (TRH). Em todos os casos a embolização pode ser indicada e na maioria das vezes com extraordinário sucesso.


Com que tamanho de útero começam aparecer os sintomas?
Não existe uma regra para isto. Mulheres com um útero pequeno e poucos nódulos podem ser extremamente sintomáticas. Outras mulheres somente reparam o crescimento da barriga sem sentir dor ou alteração menstrual. Às vezes, simplesmente acham que estão “gordas” ou ate “grávidas”.


O que os médicos acham da paciente que apesar dos miomas estarem crescendo decidem não fazer qualquer tratamento?
A decisão de mudar uma situação desconfortável não compete aos médicos. O papel do médico é orientar e transmitir informação da forma mais honesta e didática para facilitar a tomada desta decisão que invariavelmente compete à própria paciente. Os miomas devem ser tratados quando a paciente sente que seus sintomas requerem de tratamento. Lembre-se que os sintomas provocados pelos miomas são muitas vezes bastante subjetivos e dependem de conceitos sociais e culturais. Existem mulheres que quando menstruam usam fraldas mas acham que isto é uma situação normal. Algumas mulheres toleram sintomas desconfortáveis durante muito tempo antes de considerar a possibilidade de recorrer a algum tipo de tratamento.


Uma mulher que já fez miomectomia e os miomas voltaram a crescer pode fazer embolização?
Sim. A miomectomia tem por objetivo extrair os miomas preservando o útero. Todavia como na maioria das vezes os miomas são múltiplos, a miomectomia não consegue extrair todos eles. Como o estimulo hormonal e a tendência a formar miomas permanecem inalterados na paciente, é muito provável que voltem a aparecer miomas mesmo após a miomectomia. Aproximadamente 20% de mulheres que fizeram miomectomia voltam a ter sintomas pelo crescimento de novos nódulos. Nestes casos a embolização é o melhor recurso para tratar os sintomas e evitar uma histerectomia.


Se a paciente estiver anêmica deve tratar a anemia antes de fazer embolização?
Em geral não é obrigatório tratar previamente a anemia para poder fazer embolização. No caso de uma cirurgia isto é mandatário porque podem ocorrer sangramentos importantes durante a cirurgia, mas isto não existe durante a embolização. Em quase 200 casos já realizados jamais tivemos que transfundir uma paciente.


A embolização pode provocar alterações hormonais?
A maioria das pacientes que realizam embolização uterina volta a ter a sua menstruação normal imediatamente após a cirurgia. Aproximadamente 10% das pacientes apresentam ciclos irregulares durante 3 a 6 meses após a embolização. Menos freqüentemente uma mulher pode entrar na menopausa após a embolização. Estima-se que entre 1 e 15% da população geral submetida a embolização possa entrar na menopausa após o procedimento, todavia esta possibilidade esta relacionada principalmente com a idade da paciente, sendo menor que 1% nas mulheres com menos de 40 anos e maior que 20% naquelas com mais de 45 anos. Alterações hormonais parecem ser um pouco mais freqüentes após histerectomia do que após embolização.


Devo continuar com as aplicações de Zoladex se for fazer embolização?
Não. O ideal é suspender toda medicação hormonal entre 30 a 60 dias antes da embolização.


O que acontece com o material plástico que é utilizado para embolizar?
Pode ocorrer algum tipo de reação alérgica a este material?

O PVA (poli-vinil-alcool) é um material sintético utilizado ha pelo menos 20 anos para fazer embolizações e não existe na literatura médica nem na experiência profissional qualquer relato de reação alérgica a este material. Embora provocam uma embolização permanente as partículas de PVA são degradadas pelo corpo muito lentamente.


Qual é a probabilidade de engravidar após a embolização e quanto tempo após a cirurgia posso começar a tentar?
Este é um assunto controvertido e não ha ainda uma resposta definitiva. Alguns trabalhos já publicados na literatura médica indicam que a possibilidade de engravidar gira em torno de 30%, isto é uma de cada três pacientes que desejam, conseguem engravidar. Esta possibilidade parece ser bastante similar com a obtida após a miomectomia. Para as pacientes que desejam engravidar pedimos para aguardar pelo menos 12 semanas até fazermos o controle com os estudos de imagem, ultra-som ou ressonância magnética, antes de tentarem engravidar.


Devo usar métodos anticoncepcionais após a embolização?
A embolização uterina não elimina o potencial de fertilidade. Numerosas pacientes já engravidaram após fazerem embolização uterina. Por tanto, se não desejar engravidar após a embolização o correto será manter os métodos anticoncepcionais.


Com que freqüência ocorre a eliminação de miomas pela vagina após a embolização? É muito doloroso?
Muitas, se não a maioria das pacientes apresentam um corrimento de cor castanho depois da embolização. As vezes simula uma menstruação discreta e é acompanhada de pequenos fragmentos de miomas que migram desde a camada interna do útero. Isto dura geralmente de uma a três semanas embora possa se extender por um período de tempo maior. Geralmente não provoca odor desagradável ou causa qualquer incomodo para as pacientes.
Aproximadamente 5% das mulheres poderão eliminar uma porção maior de um mioma. Nestes casos pode haver dor de tipo cólica e sintomas similares ao de um aborto. Quando ha um mioma retido na cavidade uterina geralmente provoca um odor intenso e uma secreção diferente. Às vezes é necessário prescrever antibiótico e esvaziar a cavidade uterina com uma curetagem. Embora não seja o objetivo da embolização, a eliminação de miomas através da vagina provoca um alivio enorme na sintomatologia das pacientes.